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CAPÍTULO 3

A INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO NO CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION IN THE CONTEXT OF PRIMARY CARE

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.03

Ester Rocha Natal

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares - Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0002-3136-8695

Yasmin Luiza Peruzzo

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares - Minas Gerais

https://orcid.org/0000-0002-1108-5009

Artur Barros Almeida

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares - Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0001-9498-2804

Rafael Pereira Martins

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares - Minas Gerais

https://orcid.org/0000-0002-5678-6060

Resumo

A infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) assume destaque na Saúde Pública da mulher em vista da possibilidade de se malignizar e suceder um câncer uterino. Alguns dos principais fatores de risco para o contágio do HPV são: sexarca precoce, prática sexual sem uso de barreiras protetoras e aumento do número de parceiros sexuais, além de outros fatores que podem predispor o indivíduo à imunossupressão, facilitando a infecção pelo HPV. Pensando nos efeitos dessa doença no público em geral, especialmente na saúde feminina e Em vista da relevância da implementação de programas que esclareçam sobre a prevenção dos agravos relacionados essa doença, coloca-se o propósito da realização do presente capítulo com o objetivo de disseminar o conhecimento acerca dessa enfermidade tão prevalente na população feminina.

Palavras-chave: Saúde pública. Comportamento sexual. Papilomavírus humano. Prevenção de doenças transmissíveis. Saúde da mulher.  

Abstract

Infection by the Human Papillomavirus (HPV) assumes prominence in the public health of women in view of the possibility of becoming malignant and succeeding uterine cancer. Some of the main risk factors for the transmission of HPV are: early sexarche, sexual practice without the use of protective barriers and an increase in the number of sexual partners, in addition to other factors that may predispose the individual to immunosuppression, facilitating HPV infection. Thinking about the effects of this disease on the general public, especially on women's health and In view of the importance of implementing programs that clarify the prevention of diseases related to this disease, the purpose of this chapter is to disseminate the knowledge about this disease so prevalent in the female population.

Keywords: Public health. Sexual behavior. Human papillomavirus. Prevention of communicable diseases. Women's health.

Introdução

O HPV é um vírus de DNA de dupla-hélice simples que possui um capsídeo proteico e pertencente à família Papillomaviridae. O papilomavírus abrange cerca de 300 tipos diferentes de vírus e possui preferência por células escamosas e metaplásicas do organismo humano.

A infecção pelo HPV é considerada a doença sexualmente transmissível mais prevalente do mundo e o fator mais fortemente associado ao câncer de colo de útero, sendo que se estima que até 80% das mulheres que são sexualmente ativas terão contato com esse patógeno até os 50 anos de idade. Os diversos tipos de HPV infectam diferentes partes do corpo humano, sendo que os tipos 1, 2, 3 e 4 causam verrugas na pele e os tipos 6 e 11 estão mais relacionados às verrugas genitais, possuindo baixo risco de progressão para neoplasias. Já os tipos 16 e 18 são os mais associados a lesões anogenitais com malignização, juntamente com os tipos 45, 31, 33, 52 e 58, sendo o 16 mais relacionado ao câncer escamoso e o tipo 18 ao adenocarcinoma.

A infecção pelo papilomavírus humano tem como sua principal via de contaminação o contato sexual sem uso de proteção, o qual permite, por meio de microabrasões, a penetração do vírus na camada profunda do tecido epitelial genital, mas pode-se dar pelo contato direto ou indireto com as lesões em outras partes do corpo também. Além disso, em relação às formas de contágio, também é descrita na literatura a transmissão vertical durante a gestação ou no momento do parto. As lesões características desta enfermidade apresentam-se na forma de verruga comum, verruga genital ou condiloma, comumente conhecida como “crista de galo” e o diagnóstico clínico se dá pela presença de lesões únicas ou múltiplas, granulares e verrucosas. Existem alguns fatores envolvidos no risco de infecção por esse patógeno, sendo eles: comportamento sexual de risco, início precoce da vida sexual, número de parceiros sexuais, alterações da imunidade celular, tabagismo e presença de outras DSTs.

O exame citológico, também conhecido como Papanicolau, é o exame responsável por identificar as alterações celulares por ele induzidas no colo de útero, sendo indicado pelo Ministério da Saúde na rotina de rastreio para o câncer cervical uterino.

O objetivo deste capítulo é evidenciar uma doença de grande prevalência na população em geral, com enfoque no público feminino, por meio da discussão teórica de todos os aspectos teóricos que abrangem fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento dessa doença.

Fisiopatologia

O HPV é causado por um vírus encapsulado sem envelope que possui um genoma circular formado por oito quilobases que codificam oito genes, incluindo duas proteínas estruturais encapsulantes, sendo elas, L1 e L2. A proteína L1 se auto-monta na ausência do genoma viral para formar uma partícula semelhante a vírus, sendo muito importante em vista do seu uso nas vacinas contra o HPV.  Já a L2 é uma proteína menor que, junto com L1, é responsável por intermediar a infectividade do HPV.

O ciclo de replicação viral do HPV possui íntima relação com a diferenciação epitelial, uma vez que a infecção inicial da célula-tronco basal ocorre como resultado de rupturas microscópicas no epitélio infectado. O HPV é conhecidopor ter predileção pela pele queratinizada anogenital, sendo os locais mais comuns de infecção, pênis, escroto, períneo, canal anal, região perianal, intróito vaginal, vulva e colo do útero.

A relação entre a infecção pelo papilomavírus e o surgimento de cânceres epiteliais apoia-se pelo fato do DNA do vírus ser identificado no pré-câncer anogenital e nos cânceres invasivos, bem como nos cânceres orofaríngeos.

Quadro Clínico

O quadro clínico da infecção pelo HPV é caracterizado por infecções que podem ser classificadas em assintomáticas ou latentes, subclínicas e sintomáticas. O patógeno causador dessa doença é transmitido predominantemente por meio contato sexual, sendo importante ressaltar que embora a camisinha confira alguma proteção, ainda permanece relativamente ineficaz para prevenir o contágio do vírus, uma vez que pode haver lesões em regiões não cobertas por ela.

O quadro clínico apresentado pela paciente é dependente da sua resposta imunológica e do tipo de vírus adquirido no contágio, podendo apresentar algumas variações de lesões, entre elas verrugas pequenas e pouco numerosas; verrugas numerosas, grandes e amontoadas, com aspecto de couve-flor; lesões pré-malignas e neoplasias invasivas.

A infecção pode ainda ser transitória ou persistente, com ou sem desenvolvimento de neoplasia. Sendo assim, dos possíveis resultados da infecção pelo HPV, o câncer é o menos comum.

• Forma latente do HPV

Essa manifestação ocorre quando as pacientes infectadas pelo papilomavírus humano não desenvolvem qualquer lesão, podendo permanecer assim durante toda a vida ou então a doenças pode se expressar com condilomas e alterações celulares do colo uterino anos depois. No geral, nessa forma, não existe manifestação clínica, citológica ou histológica, sendo infecção demonstrada por meio de exames de biologia molecular.

• Forma subclínica

A manifestação subclínica é caracterizada por microlesões geradas pelo HPV e diagnosticadas por meio de biópsia, sendo a lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco considerada como o tipo detectado mais frequentemente.

Os tipos oncogênicos de HPV podem resultar em lesões precursoras do carcinoma escamoso da cérvice uterina, as quais podem ser divididas em lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC I/displasia leve) e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II/NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ). Além disso, outros epitélios podem sofrer a ação oncogênica viral, resultando em neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e anal (NIA).

• Forma clínica

Também conhecida como a forma macroscópica da doença, caracteriza-se mais frequentemente pela verruga genital ou condiloma acuminado, manifestando-se pela presença de lesões exofíticas de superfície granulosa, as quais podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou disseminadas, da cor da pele, eritematosas ou hiperpigmentadas.

Diagnóstico

A suspeita de infecção por HPV pode ser feita pelo aparecimento de lesões clínicas sugestivas ou por meio dos achados da citologia, histologia ou da colposcopia. Porém, só é possível fechar o diagnóstico com a detecção do DNA do vírus por meio do PCR ou de outras técnicas.

O aparecimento de verrugas sugestivas, além de sintomas como dor, odor fétido e metrorragia (indicativos de doença avançada) em pacientes jovens devem levar à suspeição de HPV e proceder com a investigação. Como a infecção pelo HPV costuma evoluir de forma lenta, sendo frequentemente assintomática em seus estágios iniciais, apresentando lesões precursoras potencialmente curáveis em quase sua totalidade, o rastreio desta condição foi preconizado pelo Ministério da Saúde, a fim de se diagnosticar lesões suspeitas o mais precoce possível, obtendo assim maior êxito em seu tratamento.

• Rastreio do câncer de colo de útero

Segundo o Ministério da Saúde, o rastreio de câncer de colo de útero é feito através do exame citológico (ou Papanicolau), tendo as seguintes recomendações:

• Mulheres ≥ 25 anos que iniciaram a vida sexual, devem ser coletadas anualmente. Sendo que, após 2 coletas negativas consecutivas, o rastreio deve ser de 3 em 3 anos;
• Mulheres > 64 anos, com dois exames negativos nos últimos 5 anos, sem história de lesões neoplásicas, estão dispensadas do rastreio;
• Mulheres > 64 anos que nunca coletaram o preventivo devem realizar 2 coletas com intervalo entre 1 a 3 anos entre elas. Sendo ambas negativas, a paciente está liberada do rastreio.

O rastreio em mulheres menores de 25 anos não é recomendado atualmente, mesmo quando iniciada a atividade sexual. Isso se dá pela grande chance de regressão espontânea de possíveis lesões existentes nessa faixa etária, não sendo demonstrado benefício no rastreio dessas pacientes. Mulheres que nunca iniciaram a atividade sexual também não devem realizar o rastreio, uma vez que a exposição ao HPV está ligada ao ato sexual. No caso de mulheres que realizaram histerectomia por condições benignas, essas estão dispensadas do rastreio caso possuam um exame anterior normal.

Quando a paciente é uma mulher imunossuprimida, essa deve realizar o exame citológico após a sexarca, independentemente da idade, semestralmente. Após 2 coletas consecutivas negativas, deve-se fazer o rastreio anualmente enquanto a paciente se manter imunossuprimida. Uma exceção é a paciente portadora de HIV com CD4 menor que 200, mantendo assim o rastreio semestral até a normalização do exame.

Outra situação especial que costuma gerar muitas dúvidas é com relação às gestantes. No manual do Ministério da Saúde, a recomendação é de se manter a rotina de coleta normalmente, seguindo o padrão de mulheres saudáveis entre 25 e 64 anos. Vale lembrar que, em condições de difícil acesso à assistência à saúde, as consultas de pré-natal são ótimas oportunidades para a realização do rastreio nessas pacientes.

• Colpocitologia (Papanicolau)

A qualidade da amostra coletada é fundamental para o sucesso do rastreamento, estando diretamente ligada a uma técnica bem executada pelo profissional da saúde.

Segundo o Ministério da Saúde, uma amostra satisfatória é aquela cuja quantidade de células é satisfatória, as quais estarão coradas, fixadas e distribuídas de forma a possibilitar uma avaliação diagnóstica adequada.  Já uma amostra insatisfatória é considerada quando a lâmina não possui uma boa quantidade de células (menos de 10% da amostra) ou quando há mais de 75% da lâmina apresentando sangue, piócitos, ou outros artefatos que prejudiquem assim sua leitura.

A técnica de coleta recomendada é a chamada coleta dupla, na qual se coleta material da ectocérvice e da endocérvice dispostos em uma lâmina única, sendo que a coleta adicional do fundo do saco (também chamada de coleta tripla) não é indicada pela baixa qualidade para diagnóstico oncótico.

Alguns cuidados prévios ao exame devem ser avaliados com a paciente, como o uso de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais 48h antes do exame, bem como relações sexuais com o uso de preservativos que contenham lubrificantes ou espermicidas. O ato sexual por si só, ou seja, a presença de espermatozoides, não interferem no exame, apesar de ser rotineira a recomendação de abstinência sexual. Exames intravaginais também devem ser evitados 48h antes da coleta.

Após a passagem do espéculo, a coleta do material da ectocérvice deve ser feita com a espátula de Ayre, utilizando a sua chanfradura maior, realizando um movimento giratório de 360º no orifício externo do colo. Já a coleta da endocérvice deve ser feita com a escova endocervical, introduzindo-a no orifício cervical com movimento giratório de 360º. Após a coleta dos dois materiais, segue-se com a colocação do material na lâmina, disposta da seguinte forma:

• Material da ectocérvice: deve ser disposto na parte superior da lâmina, no sentido transversal;
• Material da endocérvice: deve ser disposto na parte inferior da lâmina, no sentido longitudinal.

Por fim, as amostras obtidas devem ser fixadas por meio do álcool 96% em um frasco capaz de cobrir todo o material.

• Achados da Colpocitologia

A nomenclatura de achados citopatológicos realizadas no Brasil são baseadas no Sistema Bethesda 2001, o qual classifica as anormalidades do exame citológico da seguinte forma:

• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)

Achado mais comum no exame citológico, apresentando alterações sugestivas, mas que não fecham requisitos necessários para uma lesão intraepitelial escamosa (LIE) e não sugere neoplasia. Nesses casos, o controle citológico preconizado pelo Ministério da Saúde varia de acordo com a faixa etária da paciente, dispensando a realização da colposcopia de imediato. A recomendação atual é a seguinte:

• Menores de 25 anos: novo exame em 3 anos;
• entre 25 e 29 anos: novo exame em 1 ano;
• Maiores ou igual a 30 anos: repetir o exame em 6 meses.

Após o controle, caso as alterações permaneçam ou piorem, a paciente possui indicação de realização de colposcopia. Uma exceção seriam pacientes portadoras de HIV, nas quais estaria indicada a colposcopia de imediato.

• Células escamosas atípicas que não excluem LIEAG (ASC-H)

Ocorrem quando os achados colpocitológicos sugerem lesões intraepiteliais de alto grau (LIEAG), mas não sendo possível afastá-las. Nesses casos, por volta de 25% das vezes a paciente apresenta a LIEAG, de forma que a recomendação de investigação seja mais agressiva, indicando a colposcopia de imediato, independente da faixa etária da paciente.

• Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG)

Lesões que englobam características citológicas por infecção do HPV e NIC I. Geralmente não está associada a neoplasias. Por conta disso, a recomendação atual é de repetir a colpocitologia, variando de acordo com a faixa etária da paciente, sem necessidade imediata de colposcopia. O controle citológico deve ser feito da seguinte forma:

• < 25 anos: repetir o papanicolau em 3 anos;
• ≥ 25 anos: repetir o papanicolau em 6 meses.

Ao repetir o exame e encontrar os mesmos achados ou lesões piores, a paciente deve ser encaminhada para a colposcopia para conduzir a investigação. Aqui também as pacientes portadoras de HIV seriam uma exceção, sendo indicada a colposcopia sem o controle citológico.

• Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG)

Lesões que englobam características histológicas de NIC II e NIC III e com probabilidade considerável de lesões cancerígenas. Nesses casos, o achado de LIEAG indica a colposcopia de imediato.

• Anormalidades de em células glandulares (AGC)

Lesões muito associadas a câncer, sendo necessária a realização de colposcopia em todas as pacientes com esse achado. Além disso, pacientes com AGC têm maiores chances de desenvolver outros tipos de lesões malignas, sendo necessária a avaliação do canal por escovado endocervical.

• Colposcopia

É um exame capaz de examinar o trato anogenital da paciente, buscando identificar lesões neoplásicas para a realização de biópsia, a qual guiará o tratamento mais adequado. Possui uma sensibilidade para neoplasias de alto grau do colo uterino gira em torno de 70%, reforçando a ideia de um acompanhamento continuado mesmo em pacientes sem alterações significativas.

Para a realização do teste, duas substâncias são utilizadas para realçar achados suspeitos de neoplasias, sendo elas o ácido acético (em solução de 3 a 5%) e a solução de lugol.

Ácido acético: é um agente capaz de aglutinar, de forma reversível, proteínas (cromatina nuclear) das células em proliferação celular, gerando uma coloração acetobranca característica, indicando alterações neoplásicas.

Solução de lugol (teste de Schiller): é uma solução a base de iodo, capaz de corar as células do colo uterino em um tom marrom-escuro devido as altas concentrações de glicogênio nessa localização. Logo, pacientes com lesões neoplásicas terão seu glicogênio consumido pelo alto teor de replicação celular, prejudicando assim a coloração dessa região. Consideramos Schiller negativo quando o colo é corado pelo lugol (iodo positivo) e Schiller positivo quando o colo não é corado (iodo negativo).

O exame de colposcopia considerado satisfatório necessita da visualização da junção escamocolunar (JEC), local onde estão as maiores probabilidades de se encontrar lesões neoplásicas, como a limite superior de todas as lesões presentes. Dessa forma, qualquer colposcopia realizada sem a visualização da JEC será considerada insatisfatória.

São considerados achados suspeitos de invasão a presença de vasos atípicos, presença de superfície irregulares, presença de exofítica, necrose, ulceração ou tumorações grosseiras.

Tratamento

Lesões genitais relacionadas ao HPV devem ser tratadas em caso de neoplasia de alto grau ou carcinoma invasivo. Verrugas só devem ser tratadas em casos sintomáticos ou que causem desconforto psicológico. Lesões subclínicas não possuem tratamento específico disponível.

Há diversas formas de tratamento para verrugas relacionadas ao HPV, dentre elas destacam-se a remoção mecânica, imunomodulação tópica e coagulação química ou térmica.

O tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais varia de acordo com o grau de displasia da lesão e dos fatores de risco associados, podendo ser tanto observacionais quanto excisão ou a ablação da lesão. Doenças invasivas são tratadas de acordo com o estadiamento, podendo ser cirúrgico (histerectomia parcial, total ou radical), quanto com quimioterapia e radioterapia em estágios mais avançados da doença. O objetivo do tratamento nas NICs é a retirada da zona de transformação, incluindo também todos os tecidos anormais presentes.

As técnicas ablativas, como crioterapia e a termoablação, são procedimentos ambulatoriais de baixo custo com altas taxas de sucesso quando indicadas corretamente. Não costumam exigir anestesia, mas não fornece material para análise histopatológica.

No caso da exérese, a conização a frio caracteriza-se na remoção de toda a zona de transformação cervical junto do tecido anormal, necessitando de anestesia geral ou local em um bloco cirúrgico. Há também a excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP), a qual realiza-se uma remoção da zona de transformação por meio de um equipamento eletrocirúrgico sem alterar a histopatologia da amostra.

• Manejo das Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC)

O manejo das NICs varia de acordo com o grau de displasia da lesão, seguindo as seguintes recomendações:

• NIC I: as chances de regressão espontânea desse tipo de lesão giram em torno de 80% em 2 anos. Logo, a conduta recomendada nesses casos é a observação da paciente por 2 anos. Caso não haja melhora do achado histológico, é preconizada a destruição da lesão por crioterapia ou cauterização.
• NIC II ou III: nesses casos a recomendação é a realização da exérese da lesão, sendo a conização de escolha para pacientes com lesões que não apresentem limites, lesões muito sugestivas de doença invasora, ou quando a JEC não é visível.

Vacinação

A vacina HPV4 é responsável por prevenir contra infecções persistentes e lesões pré-cancerosas causadas pelos tipos 6, 11, 16, 18 do papilomavírus humano, além de prevenir também os cânceres de colo do útero, da vulva, da vagina, do ânus e as verrugas genitais, comumente conhecidas como condiloma. Essa vacina é classificada como de vírus inativado, ou seja, ela não tem potencial de causar a doença na pessoa vacinada.

A vacinação para HPV é indicada para todas as pessoas, independente do sexo, a partir de 9 anos e a administração da vacina em pessoas fora da faixa etária prevista em bula, principalmente em pessoas com comorbidades associadas ao imunocomprometimento, é considerada como benéfica, mas deve ser avaliada individualmente pelo profissional da saúde.

No Programa Nacional de Imunizações, a vacina contra o HPV está disponível para crianças de 9 a 14 anos, não sendo considerada mais a diferenciação entre os sexos para que ocorra a vacinação. Além disso, a vacina também é disponibilizada para pessoas de 9 a 45 anos nas seguintes condições: convivendo com HIV/Aids; pacientes oncológicos em quimioterapia e/ou radioterapia; transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea.

Essa vacina está contraindicada em caso de gestantes e pessoas que apresentaram anafilaxia após receber uma dose da vacina ou que sejam alérgicas a algum de seus componentes.

Esquemas de doses, conforme o Plano Nacional de Imunizações:

• Crianças de 9 a 15 anos incompletos: duas doses, com intervalo de seis meses (0 - 6 meses);
• > 15 anos: três doses, com intervalos de um a dois meses entre a primeira e a segunda e de seis meses entre a terceira e a primeira (0 - 1 a 2 - 6 meses).

Indivíduos vacinados < 15 anos devem receber duas doses, mesmo que uma das doses sejam aplicadas após completar 15 anos. Independentemente da idade, pessoas que convivem com a imunossupressão devem receber o esquema com 3 doses.

Referências

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