CAPÍTULO 1

A aceitação impacta nos níveis de ansiedade, depressão e comprometimento da dor em mulheres com fibromialgia?

Does acceptance impact levels of anxiety, depression and pain impairment in women with fibromyalgia?

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.01

Submetido em: 13/02/2023

Revisado em: 19/02/2023

Publicado em: 09/03/2023

Ilma Pereira dos Santos Henrique

Universidade Católica Dom Bosco, Campo Grande-MS.

https://orcid.org/0000-0003-2940-3295

Luziane de Fátima Kirchner

Instituto Clínico IPSH – Florescimento Humano, Campo Grande-MS.

http://lattes.cnpq.br/0910442125365295

Resumo

Introdução: A fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética, crônica e difusa em vários pontos do corpo que geram limitações significativas ao indivíduo e acometem principalmente mulheres. O objetivo deste trabalho foi comparar a ansiedade e depressão com a aceitação da dor em pacientes com Fibromialgia, identificando se maior aceitação da experiência dolorosa está correlacionada ao menor nível de depressão e ansiedade. Métodos: Estudo de corte transversal com 79 participantes com diagnóstico de Fibromialgia, do sexo feminino, entre 32 a 71 anos, recrutadas para participar de um projeto de extensão de uma instituição superior de ensino do estado do Mato Grosso do Sul. A coleta foi realizada de forma remota entre os anos de 2021 e 2022, a partir da aplicação dos instrumentos Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ-R) e Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). Resultados: Os resultados apontaram que a correlação entre a aceitação da dor e comprometimento da dor foi moderada (r=-0,52), assim como foi observada a correlação negativa moderada entre a aceitação da dor, ansiedade e depressão. Conclusão: Esses dados sugerem que promover estratégias direcionadas a aceitação a dor poderá contribuir para reduzir o comprometimento funcional e emocional de pessoas com fibromialgia.

Palavras-Chaves: Dor; Aceitação; Ansiedade; Depressão, Fibromialgia.

Abstract

Introduction: Fibromyalgia (FM) is a syndrome characterized by musculoskeletal, chronic and diffuse pain in various parts of the body that generate significant limitations to the individual and affect mainly women. The aim of this study was to compare anxiety and depression with pain acceptance in patients with Fibromyalgia, identifying whether greater acceptance of the painful experience is correlated with lower levels of depression and anxiety. Methods: Cross-sectional study with 79 participants diagnosed with Fibromyalgia, female, between 32 and 71 years old, recruited to participate in an extension project of a higher education institution in the state of Mato Grosso do Sul. Data were collected remotely between 2021 and 2022, using the Hospital Scale for Anxiety and Depression (HAD), Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ-R) and Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). Results: The results showed that the correlation between pain acceptance and pain impairment was moderate (r=-0.52), as well as a moderate negative correlation between pain acceptance, anxiety and depression. Conclusion: These data suggest that promoting strategies aimed at pain acceptance may contribute to reducing the functional and emotional impairment of people with fibromyalgia.

Keywords: Pain; Acceptance; Anxiety; Depression, Fibromyalgia.

Introdução

A fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética, crônica e difusa em vários pontos do corpo, que geram limitações significativas ao indivíduo e acometem principalmente mulheres (9:1) na faixa etária de 30 a 60 anos (HEYMANN et al., 2010).  Boomershine (2021), relata que a FM acomete mulheres jovens ou de meia-idade, mas também pode afetar pessoas de ambos os sexos e em qualquer idade. Por ser uma síndrome crônica, a FM gera um impacto na qualidade de vida dos pacientes. Lorena et al., (2016) observaram que pacientes com FM, apresentaram altos índices de dor e a presença de limitações nos aspectos físicos, emocionais e mentais dessas pessoas, concluindo que a dor representa um importante fator causal para a diminuição da qualidade de vida dos pacientes fibromiálgicos.

Segundo a Portaria do Ministério da Saúde de 2012, a Fibromialgia apresenta sintomas múltiplos, tais como fadiga, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e episódios depressivos. Santos et al., (2012) e Brites (2014), relatam que a FM se correlaciona com outras síndromes de natureza funcional, tais como cefaleia crônica, síndrome de cólon irritável, disfunção da tireoide, depressão e ansiedade, sendo que a dor crônica aumenta o risco das comorbidades, como os transtornos de ansiedade e depressão. O estudo de Berber et al., (2005) com 70 pacientes mulheres, identificou que a depressão impacta na qualidade de vida das pessoas com FM, prejudicando a funcionalidade, as condições emocionais e a percepção de dor. A depressão tende a piorar a qualidade do sono, o que pode aumentar a sensibilidade à dor e o estresse e diminuir a disposição para exercícios (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2011).

Os sintomas depressivos e ansiosos podem acometer os indivíduos de forma combinada, havendo uma frequência da comorbidade entre ambos os transtornos. Assim, Santos et al., (2012) aponta ser comum que pessoas com diagnóstico de Fibromialgia possuam ansiedade em comorbidade com a depressão. Nesse estudo, os autores observaram que há uma forte relação da incapacidade em pessoas com FM devido a intensidade da dor, assim como sintomas de ansiedade e depressão, conforme indicado em instrumentos padronizados aplicados em 60 pessoas com o diagnóstico de FM, e maiores de 18 anos. A prevalência desses sintomas, como ansiedade e depressão, varia entre 13% a 71% em pessoas com FM. Os autores também observaram que os sintomas ansiosos podem comprometer o curso da doença, e a presença da ansiedade está ligada a um maior número de sintomas físicos e consequente maior intensidade da dor.  Pinheiro et al., (2014), realizou um estudo com 125 pacientes em tratamento para dor crônica/FM no qual foram aplicados a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), e questionários que avaliaram a intensidade da dor, tempo de dor e variáveis sociodemográficas. Os resultados indicaram uma correlação entre ansiedade, depressão e dor, sugerindo que quanto maior o comprometimento dos sintomas de ansiedade e depressão, maiores eram as respostas de intensidade da dor. Os autores concluíram, com este estudo, que a intensidade da dor pode impactar diretamente na ansiedade e na depressão dos pacientes investigados, assim como os fatores de maior vulnerabilidade, tempo de diagnóstico de dor também podem impactar na dor (PINHEIRO et al., 2014). Além disso, conforme os achados de BERBER et al., (2005), a depressão tende a piorar a condição física, a dor e as emoções, impactando na saúde mental do indivíduo. 

VANDERBERGUE (2005), aponta que o indivíduo tende a focar na intensidade de situações dolorosas e nos aspectos negativos da situação vivenciada, repercutindo em um padrão desadaptativo de enfrentamento. Cardoso et al., (2011), observou em seu estudo de revisão bibliográfica na qual descreveu algumas formas segundo a literatura de manejo mais eficazes na depressão, e nesse estudo foram achados também a Terapia de Aceitação e Compromisso, compreende-se que o indivíduo com depressão tende a apresentar redução na frequência de comportamentos positivamente reforçados (atividades prazerosas) e aumento consequentemente de comportamentos de fuga e esquiva as situações aversivas.

Uma perspectiva de modelo para dor crônica é a étnico-social, está relacionada à aprendizagem social do indivíduo e como as crenças, atitudes, são formadas socialmente e são importantes no papel a resposta de dor (SARDA et al., 2012). Segundo Teixeira (2022), estudos indicam a importância de observar a dor crônica como uma doença e não somente um sintoma, o que favorece uma abordagem biopsicossocial, reconhecendo o indivíduo para além da dor. Uma característica dos indivíduos com dor crônica é o sentimento de incontrolabilidade e de imprevisibilidade, que podem estar ligados com sintomas depressivos (GOMES, 2008).

A aceitação de pensamentos e sentimentos, como proposta da Terapia de Aceitação e Compromisso desenvolvida por (HAYES et al., 1999 apud SABAN, 2015), tem sido compreendida como um construto que pode determinar a forma como o indivíduo reage e se adapta às situações aversivas, assim como a tentativa de controlar os eventos encobertos, julgados negativos. A Terapia de Aceitação e Compromisso, (ACT), visa abandonar o controle mal aplicado, ou o que almeja livrar-se da experiência que não pode ser eliminada, ao invés de aumentar o sofrimento tentando controlar (LUOMA et al., 2022). LEVIN et al., (2015, p. 26), descreve aceitação “como sendo a resposta a questão relativa ao que fazer com os eventos encobertos aversivos, esses eventos seriam situações em que não há possibilidade de controle”. A aceitação promove flexibilidade, não é uma técnica, mas um processo funcional (HAYES; STROSAHL; WILSON, 2021). Para (PINHEIRO et al., 2014), e (SANTOS et al., 2012), eles também apontam que podem indicar que a forma como o indivíduo vivência e enfrenta o seu processo de adoecimento pode ter um impacto direto na dor e consequentemente desencadear ou potencializar sintomas de ansiedade e depressão. Nesse sentido, identificar o nível de aceitação em pacientes com dor crônica poderá auxiliar no manejo terapêutico. Um estudo realizado por Tangem et al., (2020) avaliou 365 mulheres com fibromialgia, indicou que uma maior aceitação da dor está associada a um aumento da funcionalidade diária, menor nível de intensidade da dor e dos demais sintomas, como a depressão, ansiedade ao longo do tempo, evidenciando um impacto positivo da aceitação em pacientes com fibromialgia. 

Outros autores argumentaram que participantes com menor aceitação da dor apresentaram maiores escores na avaliação de sintomas de depressão, ansiedade e estresse, impactando nos níveis de comprometimento funcional e emocional dos indivíduos (MCCRACKEN et al., 2004, apud COSTA; GOUVEIA, 2009). Mais estudos que corroborem esses dados são necessários, especialmente envolvendo as amostras brasileiras de portadores da Fibromialgia. Estudos brasileiros objetivaram a avaliação dos efeitos da Terapia de Aceitação e Compromisso para pessoas com dor crônica (SABAN, 2015; SOUZA; de-FARIAS, 2014), e a análise de outras variáveis, como a autodeterminação e as estratégias de coping no enfrentamento da dor (BATISTA, 2017).  Para LUOMA et al., (2022, p. 125), “muita luta e sofrimento podem surgir a partir da negação da dor humana e uma batalha com nossa experiência interna inicia, e o controle da dor será quase que inevitável, porém ineficaz”, justificando os dados da análise desse presente estudo, as pessoas que apresentaram uma depressão maior tiveram uma piora na aceitação da dor, assim como índices mais altos na variável de ansiedade, indicando uma piora na funcionalidade e disposição para dor das participantes.

De acordo com (HAYES; STROSAHL; WILSON, 2021, p. 217), “o ato de aceitar não seria ceder, não é uma técnica e não é um fracasso, mas sim, um processo contínuo e funcional”, que possibilita o paciente entrar em contato com a sua experiência pessoal, e que poderá permitir um processo de aprendizagem e postura de aceitação, baseado em seus valores pessoais, pessoas que tendem a focar menos na eliminação da dor, e portanto poderá focar em outros aspectos da vida, como sua vida social e profissional, apesar dos prejuízos relacionados a dor.

 Dessa forma, o objetivo desta pesquisa é identificar o nível de aceitação da dor e o seu impacto na funcionalidade e nas condições emocionais de pessoas com FM, em específico a ansiedade e a depressão. 

 Métodos

Este estudo respeitou os cuidados éticos de pesquisa com seres humanos, conforme Resolução MS/CNS nº 510 de 2016, que regulamenta as pesquisas na área de Ciências Humanas e Sociais. O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos – CEP/UCDB (Parecer Número 5.079.447), sendo que os participantes foram esclarecidos dos procedimentos, riscos e benefícios dos estudos e aqueles que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.

Participantes e Local: 79 pessoas do gênero feminino, entre 32 a 71 anos, com diagnóstico de Fibromialgia há mais de 12 meses. Para participar deste estudo as mulheres não poderiam ser portadoras de doenças malignas graves, como o câncer, e poderiam apresentar dificuldades cognitivas que as impedissem de responder aos instrumentos.

A coleta de dados foi realizada de maneira remota, a partir do contato com as pessoas interessadas em participar de um projeto de extensão para atendimento as pessoas com fibromialgia, desenvolvido em uma instituição de ensino superior do estado do Mato Grosso do Sul. 

• Caracterização geral da população estudada  

Tabela 1 – Dados sociodemográficos dos participantes 

A maior parte da amostra se declarou casada (n=46), com escolaridade entre Ensino Médio (n=30) e superior (n=36). Quanto ao auxílio-doença, a maioria respondeu que não recebe este tipo de auxílio (n =69) e que a renda se encontra entre 01 a 03 salários mínimos (n=69). Quanto ao tempo que as participantes relataram conviverem com a dor, a maioria indicou que é acima de 5 anos até 10 anos (n=21), predominantemente acima de 10 anos (n=38)

• Instrumentos

Questionário Sociodemográfico – elaborado pelos pesquisadores para uso neste estudo, contendo perguntas sobre o diagnóstico assim como os tratamentos realizados até o presente momento condições atuais de saúde, dados de início e manutenção da dor, tratamentos farmacológicos e não-farmacológicos.

Questionário de Impacto da Fibromialgia, versão brasileira revisada – FIQ-R (PAIVA et al., 2013): são dispostos 21 itens em uma escala formato Likert (0-10), organizada em 03 domínios relacionados à: 1) funcionalidade; 2) impacto global da FM; 3) intensidade dos sintomas. O somatório de cada domínio é dividido por 3, 2 e 2, respectivamente e a soma dos subscores é pontuação final.

Escala Hospitalar de Ansiedade e depressão – HAD (CASTRO et al., 2006): avaliação do nível de ansiedade e depressão, avaliação do nível da ansiedade e depressão, com escala de assinalar X, com a alternativa que melhor descreve a sua resposta. Essa escala contém 14 itens com quatro alternativas de resposta cada item, as quais o participante indica o que experienciou na última semana. As questões são igualmente divididas, e se intercalam, entre as subescalas de ansiedade e depressão. A classificação é atribuída a partir do somatório dos itens: 0 a 6 (leve), 7 a 12 (moderado) e 13 ou mais (grave).

Chronic Pain Acceptance Questionnaire – CPAQ (MCCRACKEN et al.,  2004): constituído por 20 itens dispostos em uma escala de 7 pontos (0 a 6), que avalia a aceitação a dor. Contém duas subescalas, uma que avalia o engajamento em atividades (11 itens) e a outra que avalia a disposição para a dor (9 itens).

• Procedimento de coleta de dados

A coleta de dados foi realizada a partir do cadastro no serviço-escola projeto de extensão de uma instituição superior de ensino do estado do Mato Grosso do Sul com participantes advindos de anúncios e divulgações nas mídias. As participantes deixavam o nome e contato telefônico na secretaria da clínica com interesse no serviço. 

Entre os anos de 2021 e 2022, a pesquisadora entrou em contato com as participantes, solicitando para responderem ao formulário do Google Forms. O formulário foi encaminhado via mensagem (whatsapp) com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE e a inclusão dos instrumentos Questionário Sociodemográfico, FIQ-R, HAD, CPAQ.  Estimou-se que a duração aproximada para o preenchimento do formulário foi de 20 minutos.

• Análise dos dados

Os dados foram analisados quantitativamente, comparando-se os efeitos na incapacidade frente à dor, ansiedade, depressão e aceitação da dor, entre os grupos. Para a análise estatística, foi realizado o coeficiente de correção de Pearson, uma vez que a amostra apresentou distribuição normal. O nível de significância adotado foi de 5% e a magnitude das correlações foram consideradas: Fraca (<0,30); Moderada (0,30 a 0,59), Forte (0,60 a 0,99) ou Perfeita (1,0) (LEVIN; FOX, 2004).

 Resultados 

• Inclusão e exclusão de participantes: 

Inclusão: ser portadora da Fibromialgia com diagnóstico a mais de 06 meses, pessoas do gênero feminino, acima de 18 anos.

Exclusão: Não ser portadora de doenças malignas graves, como câncer e não possuir dificuldades cognitivas que possam impedir as participantes de responder os instrumentos.

A Tabela 1 abaixo apresenta a análise de correlação entre as variáveis aceitação da dor (Escore Geral) e distribuída entre os fatores Engajamento em atividades e Disposição para a dor (CPAQ), comprometimento da dor (FIQ-R), ansiedade e depressão (HAD). Os valores de p inferiores a 0,05 indicam que houve significância estatística. O coeficiente de correlação é a força da correlação, positiva ou negativa e conforme Levin; Fox (2004), pode ser fraca, moderada, forte ou perfeita.

Tabela 1. Correlação de Pearson para os escores CPAQ versus FIQ-R, HAD ansiedade e HAD depressão.

*p>0,05

Os dados indicaram que houve correlação negativa e moderada entre a aceitação da dor (CPAQ-Geral) e os níveis de impacto da dor, ansiedade e depressão. Ou seja, quanto maior a aceitação da dor, menores eram os níveis de comprometimento da dor. ansiedade e depressão, conforme os relatos das participantes.

No que se refere à análise por fatores do CPAQ, os dados também apontaram que quanto maiores eram o Engajamento em atividades e a Disposição para sentir dor, menores eram os níveis de comprometimento da dor, ansiedade e depressão. Essas correlações apresentaram, predominantemente, magnitude moderada (Coeficiente de correlação > 0,30).

Discussão

Esse estudo propôs correlacionar comprometimento da dor, ansiedade, depressão com a aceitação da dor em pacientes com diagnóstico de Fibromialgia, observando o impacto da aceitação da dor nestes pacientes. O estudo apontou que a correlação entre a aceitação da dor e comprometimento da dor foi moderada (r=-0,52), assim como foi observada a correlação negativa moderada entre a aceitação da dor, ansiedade e depressão. 

Nesse sentido, as pessoas com maior escore de aceitação da dor também relatam menor comprometimento da fibromialgia em sua qualidade de vida. Costa e Gouveia (2009), em um estudo psicométrico da versão portuguesa com 104 indivíduos com dor crônica, com instrumento Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ), indicou que o grupo com mais sintomas de depressão demonstrou menor disposição para a realização de atividades e menos disponibilidade para dor. Em relação a ansiedade, este estudo também apontou que os participantes que apresentaram maior ansiedade, indicaram menor disposição para realização de atividades e menos disposição para sentir dor. 

No presente estudo o “engajamento em atividades” também foi correlacionado negativamente com o comprometimento da dor, o que indica que quanto mais a pessoa relata engajar-se nas atividades menor é o impacto da dor na sua vida diária. Segundo Murta (1999), portanto, uma estratégia comportamental para o manejo com a dor, seria o engajamento gradativo em atividades cotidianas.

Conforme (CHAGAS; GUILHERME; MORIYAMA, 2013), em seu estudo descritivo e exploratório de intervenção com 06 pacientes utilizando a ACT para uma maior aceitação em relação a ansiedade, observou que a maioria dos participantes relataram aceitar sentimentos e pensamentos, que estavam evitando anteriormente após o processo interventivo.

Corroborando a esses achados, (PINHEIRO et al., 2014) e (SANTOS; BOGGIO, 2019), observaram que pessoas com FM indicaram maior probabilidade de comorbidades como ansiedade e depressão em seu quadro clínico, incorrendo em uma piora na qualidade de vida e maior dificuldade no manejo com o tratamento. Entretanto pode-se perceber que os pacientes que manejam melhor o seu processo de dor, indicam um maior engajamento no tratamento e melhora na qualidade de vida, diminuindo seus processos psicológicos de ansiedade e depressão.   

Quanto à disposição para dor, os resultados apontaram que esta variável apresentou correlação moderada com o comprometimento da dor. A correlação da disposição para a dor também foi identificada para a ansiedade, porém não foi observada em relação a variável depressão. Teixeira (2022), em seu estudo observacional transversal com 2176 pessoas, observou que a interferência negativa da dor na vida dos participantes, tem influência direta no trabalho, atividades gerais, caminhada, sono, relações interpessoais e forma de viver. CASTRO et al., (2011), observou em seu estudo com 400 pacientes adultos com dor crônica (331 do sexo feminino e 69 do sexo masculino), que a dor era mais incapacitante quando os sintomas depressivos e ansiosos estavam presentes. TANGEM et al., (2020) argumenta, que pacientes fibromiálgicos que praticam a forma de aceitação da dor, indicam resultados mais satisfatórios em relação ao tratamento e maior engajamento, possibilitando novas formas de enfrentar as adversidades vivenciadas.

Esse estudo possibilitou verificar que a aceitação poderá contribuir nas atividades cotidianas dos pacientes, e sugere que intervir para aumentar a disposição de pessoas com fibromialgia para a aceitação da dor poderá contribuir para reduzir o comprometimento funcional e emocional que a fibromialgia tem nesta população. Wicksell et al., (2013), observou que em seu estudo para avaliar a eficácia da ACT em pacientes com fibromialgia (n=40) houve diferenças significativas no funcionamento da dor, impacto da FM, qualidade de vida, depressão e ansiedade, promovendo a aceitação da dor e do sofrimento após a intervenção. Sugere-se uma continuidade da pesquisa para uma maior compreensão em relação a aceitação da dor em pacientes com fibromialgia e possível diminuição de seus sintomas ansiosos e depressivos, assim como um maior engajamento em atividades e consequente melhora na qualidade de vida desses pacientes.

Considerações Finais

A Fibromialgia é uma doença crônica que acomete milhares de pessoas em ao redor do mundo, a incidência predominante no gênero feminino, faz com que todo o núcleo familiar tenha impacto direto ou indiretamente em decorrência do diagnóstico, alterando por vez, toda a rotina familiar, inclusive impactando em diversas áreas da vida do paciente, entre essas áreas citamos, vida pessoal, profissional e saúde em geral. Sendo, portanto, importante observarmos meios de contribuição aos pacientes que possam favorecer em sua qualidade de vida e bem-estar, e através dos dados observados no presente artigo, foi possível verificarmos a correlação, entre a aceitação da dor nas pacientes com FM, assim como os aspectos psicológicos como a ansiedade e a depressão que influenciam diretamente no processo do adoecimento. Sugere-se que existe uma correlação entre moderada entre a aceitação da dor e o impacto da dor na vida da paciente. E em relação à aceitação da dor, ansiedade e depressão, apresentaram uma correlação negativa moderada. 

Esse estudo propôs correlacionar ansiedade, depressão e impacto da dor com a aceitação da dor em pacientes com diagnóstico de Fibromialgia, observando o impacto da aceitação da dor em pacientes com FM. O estudo apontou que a correlação entre a aceitação da dor e impacto da dor foi moderada, assim como foi observada a correlação negativa moderada entre a aceitação da dor, ansiedade e depressão, ou seja, quanto maior a aceitação da dor, menores eram esses sintomas de ansiedade e depressão, conforme os relatos das participantes.

Os dados do CPAQ também apontaram que quanto maiores eram o engajamento em atividades e a disposição para sentir dor, menores eram os níveis de impacto da dor, ansiedade e depressão, essas correlações indicaram predominantemente, magnitude moderada, contribuindo com a hipótese levantada, ou seja, pessoas que possuem uma maior aceitação da dor e disposição para sentir a dor, podem ter maior engajamento em suas atividades diárias e isso poderá indicar em menor impacto na ansiedade e depressão em decorrência do seu processo de adoecimento.

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CAPÍTULO 2

CONDIÇÕES QUE CONDUZEM À DIMINUIÇÃO DA LIBIDO E ÀS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

CONDITIONS LEADING TO REDUCED LIBIDO AND FEMALE SEXUAL DYSFUNCTIONS

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.02

Submetido em: 20/04/2023

Revisado em: 01/05/2023

Publicado em: 09/05/2023

Ana Carolina Mainetti

Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba-PR

http://lattes.cnpq.br/6831043905094907

Resumo

A sexualidade passou por transformações que proporcionaram maior liberdade sexual feminina, entretanto muitas ainda apresentam baixa libido ou outras disfunções sexuais. O presente artigo teve como objetivo investigar, através da revisão da literatura, as condições que conduzem às disfunções sexuais femininas, especialmente a falta de desejo presente no Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino. Encontraram-se múltiplas situações causadoras de sofrimento na esfera da sexualidade feminina, como as fases do ciclo de vida: gestação, puerpério e menopausa, além de vivências traumáticas e outras condições de saúde e psicológicas que alteram a resposta sexual feminina.

Palavras-Chave: Disfunção sexual feminina. Sexualidade feminina. Transtorno do interesse/excitação sexual feminino.

Abstract

Sexuality has undergone transformations that have provided greater female sexual freedom, however many still have low libido or other sexual dysfunctions. This article aimed to investigate, through a literature review, the conditions that lead to female sexual dysfunctions, especially the lack of desire present in Female Sexual Interest/Arousal Disorder. There were multiple situations that caused suffering in the sphere of female sexuality, such as the phases of the life cycle: pregnancy, puerperium and menopause, in addition to traumatic experiences and other health and psychological conditions that alter the female sexual response.

Keywords: Female sexual dysfunction. Female sexuality. Female sexual interest/arousal disorder.

Introdução

Em cada época da história, formas diversas de se relacionar afetivamente e praticar sexo foram experienciadas. A modernidade trouxe maneiras de amar e vivenciar a sexualidade diferentes do amor romântico tradicionalmente considerado como normativo para as relações afetivas (JUSTI et al., 2020).

A sexualidade passou por transformações e evoluções que proporcionaram maior liberdade sexual feminina. Entretanto, pelos mitos e preconceitos, a satisfação e o prazer sexual não são alcançados por muitas mulheres. (OLIVEIRA; REZENDE; GONÇALVES, 2018). O prazer da mulher contemporânea ainda é dependente de fatores culturais, históricos e opressores (RIBEIRO, 2020).

Bedone (2013) explica que na década de 80 foi estabelecido pelos pesquisadores Masters e Johnsons um modelo de resposta sexual humana, em seguida, revisado por Helen Kaplan, originando a versão adotada pela Organização Mundial da Saúde com as seguintes fases: desejo, excitação, orgasmo e resolução.

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- DSM-5 (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA, 2014) a função sexual envolve uma interação complexa entre fatores biológicos, socioculturais e psicológicos. As disfunções sexuais se caracterizam por uma perturbação clinicamente significativa na capacidade de responder sexualmente ou de experimentar prazer sexual. As disfunções sexuais femininas são: transtorno do orgasmo feminino, transtorno do interesse/excitação sexual feminino, transtorno da dor gênito-pélvica/penetração e disfunção sexual induzida por substância/medicamento.

A falta de interesse em sexo é um desafio no tratamento das disfunções sexuais femininas, o qual só pode começar após a identificação dos fatores desencadeantes, sendo que as condições emocionais estão intensamente relacionadas aos fatores de risco para o Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino (FLEURY; ABDO, 2018).

O presente artigo teve como finalidade investigar as condições que conduzem às disfunções sexuais femininas, especialmente à falta de libido. A pergunta a ser respondida é se a falta do desejo, ou seja, da primeira fase do ciclo sexual, pode estar evidenciando problemas de outra natureza. Além disto, este estudo conseguiu explorar múltiplas situações causadoras de sofrimento na esfera da sexualidade feminina e esclarecer o diagnóstico de Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino.

Este tema se mostra importante porque há um grande número de mulheres com queixa de falta de desejo sexual em processo psicoterapêutico e, por ser um assunto íntimo e constrangedor para elas, é necessário que os profissionais de saúde possam se aprofundar no tema, tornando a escuta mais sensível. Meireles (2019) reforça a necessidade de uma abordagem terapêutica multidisciplinar, de maneira que o psicólogo integre uma equipe de profissionais interessada em ajudar as mulheres a estabelecer uma relação saudável com a sexualidade, afinal é possível reconfigurar estados emocionais, crenças e pensamentos que atuam de forma destrutiva. Para Silva (2015) a terapia sexual beneficia o fortalecimento da autoimagem sexual e possibilita a escolha do tipo de vivência sexual que melhor funcione na vida de cada um.

Metodologia

Realizou-se um estudo de revisão narrativa da literatura, método que objetiva organizar, elucidar e resumir as principais produções existentes em uma determinada área do conhecimento sem a utilização de uma metodologia rigorosa e replicável. Este processo contribui com o diálogo acadêmico por oferecer uma nova direção a partir de um posicionamento que pode ser tanto crítico, como neutro por parte do autor (VOSGERAU; ROMANOWSKI, 2014; BASTISTA; KUMADA, 2021). A investigação foi realizada entre os meses de agosto de 2021 e janeiro de 2022 em livros, artigos, dissertações e teses em português publicados no Brasil nos últimos dez anos, nas bases de dados Google Acadêmico, BVS e Scielo. Foram empregadas as palavras-chave: “disfunção sexual feminina”, “sexualidade feminina” “libido mulher” e “transtorno do interesse/excitação sexual feminino”. Os títulos e resumos de todos os estudos da busca eletrônica foram revisados e os que tratavam ou contribuíam para o tema desta pesquisa foram incluídos. O critério de seleção foi baseado nas produções mais relevantes dos temas, em materiais que se enquadravam no interesse deste estudo e na leitura crítica do conteúdo encontrado. A pesquisa foi complementada com uma busca manual a partir das referências bibliográficas dos artigos elegidos.

Condições que conduzem às disfunções sexuais femininas

Leal e Bakker (2017) explicam que a invenção e popularização da pílula anticoncepcional foram vistas no passado como determinantes de uma série de transformações culturais, favorecendo a emancipação das mulheres em relação a adiar a maternidade. Entretanto, na época, a batalha pelo uso da pílula estava mais relacionada ao controle da natalidade da população como forma de desenvolver a economia do país, o que nada tinha a ver com autonomia feminina. Os benefícios adicionais do medicamento ressaltados pelos discursos médico, midiático e do senso comum é a eliminação da menstruação, da tensão pré-menstrual, da cólica e da acne, tornando-o um produto adequado ao “estilo de vida da mulher moderna”, ou seja, de um indivíduo produtivo para o regime do capitalismo e num “corpo bonequizado” que não sangra, não se altera e cumpre um ideal de beleza. Uma perspectiva mais contemporânea vê as intervenções químicas da pílula como risco de trombose, embolia pulmonar e AVC, além dos efeitos colaterais como: dor de cabeça, perda da libido, desânimo, náusea, dentre outros. Muitas mulheres vêm requisitando um corpo livre de substâncias, seguindo um curso biologicamente natural, emancipando verdadeiramente o corpo feminino. A pílula, que foi colocada como responsável pelo prazer sexual feminino, passa a ser vista como elemento castrador de uma vida sexual plena, pela perda do desejo sexual. Os anticoncepcionais hormonais também são apontados como fatores de risco para disfunção sexual feminina, segundo estudos de Antônio et al. (2016).

De acordo com Gomes et al., (2015) a influência da mídia tornou a aparência física uma dimensão de destaque na identidade feminina. A busca pela satisfação com o corpo não se restringiu somente às partes mais visíveis. As regiões íntimas passaram a ter sua relevância quanto ao interesse estético, levando a uma crescente procura por cirurgias plásticas vaginais. Mulheres satisfeitas com a imagem corporal e a genital se mostram mais positivas quanto à função sexual e à qualidade de vida. Vasconcelos et al., (2021) sugerem que a autoimagem genital negativa é preditora de distúrbios sexuais femininos.

Diferentemente dos homens, quando as mulheres estão nuas umas na frente das outras, os detalhes genitais não são expostos. Com isto, acabam por não conhecer todos os formatos, tamanhos e variação de cores da genitália feminina, prevalecendo como “normal” o que é visto em pornografia e livros didádicos (ICHINO; WALDEN, 2018).

A massa corporal e as medidas de circunferência da cintura e do quadril podem exercer influência na função sexual feminina, principalmente nos níveis de autopercepção de atratividade física, segundo um estudo de Sacomori (2013). Foi observado que quanto maior o valor do índice cintura-quadril (cinturas mais largas em relação aos quadris), menor o desejo e excitação sexual e maior a dor durante a relação sexual. Quanto maior a circunferência da cintura, maior foi a queixa de dispareunia. As mulheres com peso normal referiram sentir-se mais satisfeitas sexualmente do que as com sobrepeso e obesidade.

Cecilio et al., (2014) analisaram que o excesso de peso, além de prejudicar a realização das tarefas diárias, também influencia na (in)disposição e no (não) desejo sexual das mulheres. Elas se sentiam fora dos padrões e os parceiros não se sentiam atraídos por elas. Com a perda de peso e inclusão de atividade física, passaram a mudar o modo como se percebiam como mulher, além da melhora do desejo e do desempenho sexual. Já Bedone (2013) não encontrou correlação entre a obesidade e disfunção sexual feminina em seu estudo.

Vale destacar que são consistentes as informações científicas que ressaltam o papel do exercício físico na promoção da saúde e da qualidade de vida, contexto em que a sexualidade tem relevância. Existe relação entre disfunção sexual e doenças cardiovasculares, sendo o exercício físico eficaz no tratamento das duas. (Carvalho et al., 2015).

A tríade autoimagem corporal, autoestima e sexualidade são elementos que caminham juntos. A pessoa que sofre queimadura tem inibição e libido diminuída e se distancia da sexualidade por referir dificuldade em aceitar sua autoimagem, medo da rejeição do parceiro, desconforto em olhar e tocar suas cicatrizes (HENRIQUE; CARVALHO, 2017).

A realização da mastectomia, em razão do câncer de mama na mulher, corrobora para problemas relacionados à sexualidade por constrangimento nas relações sexuais, perda da libido, autoimagem da feminilidade afetada, prejuízo na autoestima e perda da sensibilidade na região da mama operada (LIMA et al., 2021).

A psoríase traz uma série de alterações psicológicas e são comuns os relatos de sentimentos de raiva, depressão, vergonha e ansiedade, culminando no isolamento social e, possivelmente, na disfunção sexual (KURIZKY; MOTA, 2012).

Uma pesquisa realizada por Coelho, Santos e Dal Poggetto (2013) descreve as modificações ocorridas no cotidiano de pacientes definitivamente colostomizados. Mudanças pelas alterações físicas, psíquicas e sociais causadas pela perda do controle do esfíncter e alterações da imagem corporal levam estas pessoas ao isolamento social e alterações nas atividades de lazer devido à dificuldade de higienizar-se, vergonha e falta de confiança na aderência do dispositivo coletor. A maioria apresenta dificuldades relacionadas à sexualidade, causadas pela vergonha da exposição do corpo, sentindo que há perda da atratividade para parceiros sexuais, além da sensação de sujeira e repugnância. Cruz e Taveira (2020) confirmam que para as mulheres o processo de estomização interfere agressivamente na vida, como uma barreira na sua forma de expressar a sexualidade pela insegurança, vergonha e medo da rejeição.

Marino (2016) estudou mulheres com endometriose e concluiu que elas apresentam maiores índices de disfunção sexual em todos os domínios da função sexual feminina: desejo sexual, excitação sexual, orgasmo e satisfação sexual. Os sintomas dismenorreia, dispareunia, algia pélvica crônica, alterações intestinais e urinárias foram significativas para a ocorrência de disfunção sexual.

Os resultados de um estudo de Correia et al. (2020) indicaram disfunção sexual entre as mulheres sexualmente ativas após o tratamento de câncer de colo de útero, com prejuízo principalmente no domínio lubrificação em função da radioterapia. Das mulheres estudadas, 67,39% deixaram de ter relações sexuais após o câncer ginecológico. Das que mantiveram vida sexual após o tratamento, uma parcela de 66,67% apresentou disfunção sexual.

Em uma investigação com mulheres vítimas de violência doméstica realizado por Martins e Bartilotti (2015), observou-se que entre os danos psicológicos apareceram a mágoa, raiva, medo, rebaixamento de humor, baixa autoestima, impaciência e perda de libido.

Segundo Souza et al. (2013) mulheres vítimas de violência sexual apresentam índices mais severos de distúrbios sexuais, insatisfação sexual, perda de prazer, medo e dor, mesmo anos após a violência.

Em um estudo de Lucena (2013) com mulheres brasileiras entre 18 e 61 anos para verificar a associação entre depressão e ansiedade e disfunções sexuais levantou que 42,7% possuem algum medo relacionado ao sexo, sendo os mais comuns: contrair alguma doença, sentir dor e engravidar. A maior parte delas declarou não ter recebido educação ou informação sobre sexo na infância e adolescência. A inibição do desejo sexual acomete 32,7% destas mulheres, 31,8% apresentam dificuldades de orgasmo, 14,5% têm problemas de excitação e 28,2% referiram dor durante a relação sexual. Os domínios da atividade sexual mostraram-se mais prejudicados em mulheres com depressão, ansiedade e disfunção sexual. A depressão é o maior impedimento para as primeiras fases do ciclo de resposta sexual: desejo e excitação. Mas depois de atingidos níveis de excitação suficientes, a maioria pode chegar ao orgasmo mesmo se estiver com depressão. A ansiedade é a maior barreira para o orgasmo, possivelmente pelas preocupações com o desempenho sexual e os medos relacionados ao sexo.

Lucena e Abdo (2012) corroboram que a depressão e a disfunção sexual feminina costumam ocorrer simultaneamente e têm forte impacto negativo sobre a qualidade de vida. Em mulheres com depressão a prevalência de dificuldades sexuais é aproximadamente o dobro do que em mulheres sem depressão. O tratamento com antidepressivos costumam agravar as disfunções sexuais.

Em uma pesquisa de Brito et al., (2015) evidenciou-se que a função sexual feminina pode ser afetada pela falta de conhecimento sobre a fisiologia da resposta sexual, a própria sexualidade e conflitos conjugais. 67% das avaliadas nunca exploraram o corpo com masturbação, 39% possuíram apenas um parceiro sexual na vida e 12% não têm desejo sexual, mas praticam sexo. Rosenbaum e Sabbag (2020) se atentam a vários trabalhos que ressaltam a importância do autoconhecimento e prática da masturbação para se obter uma boa capacidade orgástica nas mulheres.

Ribeiro e Valle (2015) salientam em seu estudo que os aspectos culturais influenciam na vida a mulher. Ao não ter o empoderamento necessário para decidir o que é melhor para si, preocupam-se apenas em satisfazer o parceiro, deixando de lado os próprios desejos. Os dados apontam que 75% das mulheres estudadas nunca praticou a masturbação, 87,73% não sente desejo por outra pessoa além do parceiro, 75% referem estar sexualmente satisfeitas e 21,42% sentem dor na relação sexual. O total de 67,85% delas já realizou a prática sexual sem estar com desejo. Elas referem os seguintes motivos para praticar o sexo sem vontade: para o parceiro não procurar outra parceira, para evitar brigas, para agradar, por insistência do parceiro, por achar que ele precisava e como prova de amor.

Algumas mulheres jovens em relacionamentos estáveis “atribuem o declínio do desejo sexual à institucionalização do casamento, à familiaridade excessiva com o parceiro e à dessexualização do papel de esposa, mãe e profissional” e relatam incômodo porque percebem que o desejo diminuído delas afeta o parceiro. (FLEURY; ALVES; ABDO, 2014, p. 144).

Em um estudo com universitárias de 18 a 35 anos, identificou-se que 25% delas apresenta disfunção sexual, sendo os domínios mais afetados: orgasmo, excitação e lubrificação. (LATORRE et al., 2016).

A intensidade do desejo sexual e da excitação sexual diminuiu gradualmente com o avanço da gravidez em um estudo de Rocha et al., (2104). Quase metade das gestantes avaliadas mencionou preocupações em machucar o bebê durante o sexo e de perder a atratividade.

Dentre as mulheres pesquisadas por Holanda et al. (2014) verificou-se que 33,5% apresentaram disfunções sexuais antes da gravidez, 76,0% durante e 43,5% após o parto. Os tipos identificados com maior frequência foram a dispareunia, seguida do vaginismo, disfunção do desejo, orgásmica e excitação. Fatores associados foram o parto vaginal com sutura, a dispareunia durante a gravidez e o vaginismo antes da gravidez.

A episiotomia é uma incisão cirúrgica realizada no períneo da mulher no momento do parto. Para a maioria das mulheres que realizaram este procedimento, é bastante constrangedor dizer ao companheiro que sentem dor e desconforto durante a penetração (LIMA et al., 2013).

Oliveira et al. (2015) avaliam que o risco de interferir na cicatrização da região pélvica também tende a diminuir o desejo sexual após o parto, além da vergonha do corpo com novos contornos e a diminuição da libido no puerpério. Outro dado relevante é que o retorno à vida sexual nem sempre é realizado com desejo, mas por temor do envolvimento do parceiro em relações extraconjugais. A rotina exaustiva de cuidados com o bebê e o período da amamentação interferem no relacionamento sexual pelo conflito entre o “seio alimento” e o “seio erótico”, o despertar do bebê e a excreção láctea durante a relação.

Mesmo as mulheres jovens da atualidade, apesar das lutas e discursos sobre independência e liberdade sexual, ainda buscam prioritariamente um envolvimento afetivo e não apenas a satisfação sexual. (REIS; KOBAYASHI, 2015).

No estudo de Bessa (2013) com mulheres de meia idade (35 a 65 anos), encontrou-se 62,3% de prevalência de disfunção sexual, sendo que 46,3% relataram diminuição da libido. Encontravam-se em sobrepeso ou obesidade 77,1% delas. Outros possíveis fatores associados são biológicos e não biológicos, como: condições socioeconômicas, estilo de vida e estado menopausal.

Crema, De Tilio e Campos (2017) encontraram em estudos sobre a menopausa a probabilidade de diminuição da lubrificação, da excitação, do desejo, do prazer e da satisfação sexual com o decorrer dos anos.

A menopausa pode ser entendida como um processo normal, produzindo um impacto mínimo na vida da mulher. Uma ideia diferente da anterior sugere que as dificuldades enfrentadas no climatério podem ser culturalmente construídas, com origem em visões negativas em relação ao processo do envelhecer. (CAIRES; OLIVEIRA; ARAÚJO, 2015).

Souza e Maciel (2015) apontam a existência de mulheres que apresentam redução do desejo sexual após a menopausa, mas questionam se esta perda é real ou é uma inverdade para encerrar uma vida sexual que foi insatisfatória. Salientam que não há comprovação de que o sexo passa a ser insatisfatório após o climatério quando havia prazer sexual antes.

Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino

O primeiro critério diagnóstico do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- DSM-5 (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA, 2014) para o Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino é a ausência ou redução significativa do interesse ou da excitação sexual em pelo menos três situações destas: para a atividade sexual; durante a atividade sexual; em resposta a quaisquer indicações sexuais escritas, verbais ou visuais; em sensações genitais ou não genitais durante encontro ou atividade sexual; em pensamentos ou fantasias eróticas, nenhuma iniciativa ou ausência de receptividade às tentativas da parceria. Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 6 meses, causarem sofrimento clínico significativo para a mulher e não serem explicadas por um transtorno mental, consequência de uma perturbação grave do relacionamento, outros estressores importantes, efeitos de algum medicamento ou outra condição médica. É comum este transtorno estar associado a problemas para experimentar o orgasmo, dor durante a relação, pouca frequência sexual e discrepância no desejo do casal. As dificuldades de relacionamento, transtornos de humor, expectativas não realistas e falta de informações sobre sexualidade podem ser evidentes neste quadro.

Segundo Lopes e Vale (2019) o Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino é a disfunção sexual mais prevalente em mulheres. Na anamnese é indicado que se avalie o histórico médico, social e familiar da paciente. É recomendável perguntar se o nível de desejo era satisfatório no passado, se há incômodo pela diminuição do interesse sexual, se gostaria de aumentar o nível de desejo e se há algum destes fatores presentes: condição médica, uso de medicação, álcool ou outras drogas, gravidez, parto recente, menopausa, sintomas do climatério, dor na relação sexual, problemas sexuais do parceiro, insatisfação com o relacionamento, estresse ou fadiga. Transtornos psiquiátricos como depressão e ansiedade, bem como o uso de contraceptivos orais, devem ser considerados no diagnóstico diferencial como possíveis fatores que contribuem para o baixo desejo. É necessária uma abordagem biopsicossocial para o tratamento, fornecendo educação sobre a resposta sexual, sobre percepções errôneas referentes à sexualidade e sobre mudanças comportamentais ou de estilo de vida para melhorar a autoestima e aumentar o interesse e a intimidade sexual. Podem ser incluídos tratamento farmacológico e terapia sexual.

No desejo sexual hipoativo e na assexualidade há ausência de libido, entretanto é imprescindível a existência de um sofrimento por parte do indivíduo para se classificar a falta de desejo sexual como patológica. Quando o desinteresse pela prática sexual não afeta a qualidade de vida, esta não se configura como disfuncional (LIMA, 2021). Há chances consideráveis dos assexuais serem diagnosticados como portadores de uma patologia, já que a diferenciação entre assexualidade e disfunção sexual ainda é vaga, além de ser comum os assexuais relatarem algum prejuízo psicológico, geralmente devido aos desafios enfrentados por se viver em uma sociedade hipersexualizada (SANTOS; CARVALHO, 2019). As pessoas autodeclaradas assexuais expressam a falta de interesse pelo sexo de forma divergente do senso comum de problematizar esta falta e tentar corrigi-la ou medicá-la. A pessoa que não experimenta atração sexual vem apresentar uma divisão binária entre “assexuais” e “sexuais”, rompendo convenções sobre o tema. A assexualidade é uma orientação sexual tão válida e merecedora de aceitação como as demais. (BRIGEIRO, 2013).

Conclusão

Com a revisão da literatura deste artigo foi possível verificar que as mulheres vivenciam fases do ciclo de vida que interferem na libido e na sexualidade como um todo, especialmente a gestação, puerpério e menopausa. Vivências traumáticas como: violência física, violência sexual, queimadura, câncer, mastectomia e outras condições de saúde como colostomia, endometriose, psoríase, depressão e ansiedade alteram a resposta sexual feminina. A insatisfação com a aparência do corpo e o sobrepeso/obesidade também aumentam as disfunções sexuais.

Segundo o que foi encontrado nos estudos avaliados, há grande presença de estressores importantes na vida da mulher, efeito de algum medicamento ou alguma condição médica, o que leva a não totalizar os critérios para diagnosticar a falta de desejo como um Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino.

Evidenciou-se neste artigo que mesmo na falta de desejo sexual, muitas mulheres praticam o sexo para manter o relacionamento. A pouca exploração do próprio corpo, bem como a falta de informações sobre sexualidade interferem na vida sexual satisfatória de muitas delas. Outra consideração importante é levar em conta a diferenciação da orientação assexual da disfunção sexual na mulher com queixa de baixa libido.

­­Considerações Finais

Entendendo que inúmeros fatores ambientais e de saúde afetam psicologicamente uma mulher e consequentemente sua função sexual, recomendam-se mais estudos relacionando a disfunção sexual feminina com outros fatores estressores e opressores, como: luto, deficiências, acidentes, epidemias, tragédias naturais, perdas gestacionais, infidelidade, relacionamentos abusivos, infecções sexualmente transmissíveis, dentre outros.

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CAPÍTULO 3

A INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO NO CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION IN THE CONTEXT OF PRIMARY CARE

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.03

Submetido em: 05/06/2023

Revisado em: 17/06/2023

Publicado em: 29/06/2023

Ester Rocha Natal

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0002-3136-8695

Yasmin Luiza Peruzzo

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0000-0002-1108-5009

Artur Barros Almeida

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0001-9498-2804

Rafael Pereira Martins

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0000-0002-5678-6060

Resumo

A infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) assume destaque na Saúde Pública da mulher em vista da possibilidade de se malignizar e suceder um câncer uterino. Alguns dos principais fatores de risco para o contágio do HPV são: sexarca precoce, prática sexual sem uso de barreiras protetoras e aumento do número de parceiros sexuais, além de outros fatores que podem predispor o indivíduo à imunossupressão, facilitando a infecção pelo HPV. Pensando nos efeitos dessa doença no público em geral, especialmente na saúde feminina e Em vista da relevância da implementação de programas que esclareçam sobre a prevenção dos agravos relacionados essa doença, coloca-se o propósito da realização do presente capítulo com o objetivo de disseminar o conhecimento acerca dessa enfermidade tão prevalente na população feminina.

Palavras-chave: Saúde pública. Comportamento sexual. Papilomavírus humano. Prevenção de doenças transmissíveis. Saúde da mulher.  

Abstract

Infection by the Human Papillomavirus (HPV) assumes prominence in the public health of women in view of the possibility of becoming malignant and succeeding uterine cancer. Some of the main risk factors for the transmission of HPV are: early sexarche, sexual practice without the use of protective barriers and an increase in the number of sexual partners, in addition to other factors that may predispose the individual to immunosuppression, facilitating HPV infection. Thinking about the effects of this disease on the general public, especially on women’s health and In view of the importance of implementing programs that clarify the prevention of diseases related to this disease, the purpose of this chapter is to disseminate the knowledge about this disease so prevalent in the female population.

Keywords: Public health. Sexual behavior. Human papillomavirus. Prevention of communicable diseases. Women’s health.

Introdução

O HPV é um vírus de DNA de dupla-hélice simples que possui um capsídeo proteico e pertencente à família Papillomaviridae. O papilomavírus abrange cerca de 300 tipos diferentes de vírus e possui preferência por células escamosas e metaplásicas do organismo humano.

A infecção pelo HPV é considerada a doença sexualmente transmissível mais prevalente do mundo e o fator mais fortemente associado ao câncer de colo de útero, sendo que se estima que até 80% das mulheres que são sexualmente ativas terão contato com esse patógeno até os 50 anos de idade. Os diversos tipos de HPV infectam diferentes partes do corpo humano, sendo que os tipos 1, 2, 3 e 4 causam verrugas na pele e os tipos 6 e 11 estão mais relacionados às verrugas genitais, possuindo baixo risco de progressão para neoplasias. Já os tipos 16 e 18 são os mais associados a lesões anogenitais com malignização, juntamente com os tipos 45, 31, 33, 52 e 58, sendo o 16 mais relacionado ao câncer escamoso e o tipo 18 ao adenocarcinoma.

A infecção pelo papilomavírus humano tem como sua principal via de contaminação o contato sexual sem uso de proteção, o qual permite, por meio de microabrasões, a penetração do vírus na camada profunda do tecido epitelial genital, mas pode-se dar pelo contato direto ou indireto com as lesões em outras partes do corpo também. Além disso, em relação às formas de contágio, também é descrita na literatura a transmissão vertical durante a gestação ou no momento do parto. As lesões características desta enfermidade apresentam-se na forma de verruga comum, verruga genital ou condiloma, comumente conhecida como “crista de galo” e o diagnóstico clínico se dá pela presença de lesões únicas ou múltiplas, granulares e verrucosas. Existem alguns fatores envolvidos no risco de infecção por esse patógeno, sendo eles: comportamento sexual de risco, início precoce da vida sexual, número de parceiros sexuais, alterações da imunidade celular, tabagismo e presença de outras DSTs.

O exame citológico, também conhecido como Papanicolau, é o exame responsável por identificar as alterações celulares por ele induzidas no colo de útero, sendo indicado pelo Ministério da Saúde na rotina de rastreio para o câncer cervical uterino.

O objetivo deste capítulo é evidenciar uma doença de grande prevalência na população em geral, com enfoque no público feminino, por meio da discussão teórica de todos os aspectos teóricos que abrangem fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento dessa doença.

Fisiopatologia

O HPV é causado por um vírus encapsulado sem envelope que possui um genoma circular formado por oito quilobases que codificam oito genes, incluindo duas proteínas estruturais encapsulantes, sendo elas, L1 e L2. A proteína L1 se auto-monta na ausência do genoma viral para formar uma partícula semelhante a vírus, sendo muito importante em vista do seu uso nas vacinas contra o HPV.  Já a L2 é uma proteína menor que, junto com L1, é responsável por intermediar a infectividade do HPV.

O ciclo de replicação viral do HPV possui íntima relação com a diferenciação epitelial, uma vez que a infecção inicial da célula-tronco basal ocorre como resultado de rupturas microscópicas no epitélio infectado. O HPV é conhecidopor ter predileção pela pele queratinizada anogenital, sendo os locais mais comuns de infecção, pênis, escroto, períneo, canal anal, região perianal, intróito vaginal, vulva e colo do útero.

A relação entre a infecção pelo papilomavírus e o surgimento de cânceres epiteliais apoia-se pelo fato do DNA do vírus ser identificado no pré-câncer anogenital e nos cânceres invasivos, bem como nos cânceres orofaríngeos.

Quadro Clínico

O quadro clínico da infecção pelo HPV é caracterizado por infecções que podem ser classificadas em assintomáticas ou latentes, subclínicas e sintomáticas. O patógeno causador dessa doença é transmitido predominantemente por meio contato sexual, sendo importante ressaltar que embora a camisinha confira alguma proteção, ainda permanece relativamente ineficaz para prevenir o contágio do vírus, uma vez que pode haver lesões em regiões não cobertas por ela.

O quadro clínico apresentado pela paciente é dependente da sua resposta imunológica e do tipo de vírus adquirido no contágio, podendo apresentar algumas variações de lesões, entre elas verrugas pequenas e pouco numerosas; verrugas numerosas, grandes e amontoadas, com aspecto de couve-flor; lesões pré-malignas e neoplasias invasivas.

A infecção pode ainda ser transitória ou persistente, com ou sem desenvolvimento de neoplasia. Sendo assim, dos possíveis resultados da infecção pelo HPV, o câncer é o menos comum.

• Forma latente do HPV

Essa manifestação ocorre quando as pacientes infectadas pelo papilomavírus humano não desenvolvem qualquer lesão, podendo permanecer assim durante toda a vida ou então a doenças pode se expressar com condilomas e alterações celulares do colo uterino anos depois. No geral, nessa forma, não existe manifestação clínica, citológica ou histológica, sendo infecção demonstrada por meio de exames de biologia molecular.

• Forma subclínica

A manifestação subclínica é caracterizada por microlesões geradas pelo HPV e diagnosticadas por meio de biópsia, sendo a lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco considerada como o tipo detectado mais frequentemente.

Os tipos oncogênicos de HPV podem resultar em lesões precursoras do carcinoma escamoso da cérvice uterina, as quais podem ser divididas em lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC I/displasia leve) e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II/NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ). Além disso, outros epitélios podem sofrer a ação oncogênica viral, resultando em neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e anal (NIA).

• Forma clínica

Também conhecida como a forma macroscópica da doença, caracteriza-se mais frequentemente pela verruga genital ou condiloma acuminado, manifestando-se pela presença de lesões exofíticas de superfície granulosa, as quais podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou disseminadas, da cor da pele, eritematosas ou hiperpigmentadas.

Diagnóstico

A suspeita de infecção por HPV pode ser feita pelo aparecimento de lesões clínicas sugestivas ou por meio dos achados da citologia, histologia ou da colposcopia. Porém, só é possível fechar o diagnóstico com a detecção do DNA do vírus por meio do PCR ou de outras técnicas.

O aparecimento de verrugas sugestivas, além de sintomas como dor, odor fétido e metrorragia (indicativos de doença avançada) em pacientes jovens devem levar à suspeição de HPV e proceder com a investigação. Como a infecção pelo HPV costuma evoluir de forma lenta, sendo frequentemente assintomática em seus estágios iniciais, apresentando lesões precursoras potencialmente curáveis em quase sua totalidade, o rastreio desta condição foi preconizado pelo Ministério da Saúde, a fim de se diagnosticar lesões suspeitas o mais precoce possível, obtendo assim maior êxito em seu tratamento.

• Rastreio do câncer de colo de útero

Segundo o Ministério da Saúde, o rastreio de câncer de colo de útero é feito através do exame citológico (ou Papanicolau), tendo as seguintes recomendações:

• Mulheres ≥ 25 anos que iniciaram a vida sexual, devem ser coletadas anualmente. Sendo que, após 2 coletas negativas consecutivas, o rastreio deve ser de 3 em 3 anos;
• Mulheres > 64 anos, com dois exames negativos nos últimos 5 anos, sem história de lesões neoplásicas, estão dispensadas do rastreio;
• Mulheres > 64 anos que nunca coletaram o preventivo devem realizar 2 coletas com intervalo entre 1 a 3 anos entre elas. Sendo ambas negativas, a paciente está liberada do rastreio.

O rastreio em mulheres menores de 25 anos não é recomendado atualmente, mesmo quando iniciada a atividade sexual. Isso se dá pela grande chance de regressão espontânea de possíveis lesões existentes nessa faixa etária, não sendo demonstrado benefício no rastreio dessas pacientes. Mulheres que nunca iniciaram a atividade sexual também não devem realizar o rastreio, uma vez que a exposição ao HPV está ligada ao ato sexual. No caso de mulheres que realizaram histerectomia por condições benignas, essas estão dispensadas do rastreio caso possuam um exame anterior normal.

Quando a paciente é uma mulher imunossuprimida, essa deve realizar o exame citológico após a sexarca, independentemente da idade, semestralmente. Após 2 coletas consecutivas negativas, deve-se fazer o rastreio anualmente enquanto a paciente se manter imunossuprimida. Uma exceção é a paciente portadora de HIV com CD4 menor que 200, mantendo assim o rastreio semestral até a normalização do exame.

Outra situação especial que costuma gerar muitas dúvidas é com relação às gestantes. No manual do Ministério da Saúde, a recomendação é de se manter a rotina de coleta normalmente, seguindo o padrão de mulheres saudáveis entre 25 e 64 anos. Vale lembrar que, em condições de difícil acesso à assistência à saúde, as consultas de pré-natal são ótimas oportunidades para a realização do rastreio nessas pacientes.

• Colpocitologia (Papanicolau)

A qualidade da amostra coletada é fundamental para o sucesso do rastreamento, estando diretamente ligada a uma técnica bem executada pelo profissional da saúde.

Segundo o Ministério da Saúde, uma amostra satisfatória é aquela cuja quantidade de células é satisfatória, as quais estarão coradas, fixadas e distribuídas de forma a possibilitar uma avaliação diagnóstica adequada.  Já uma amostra insatisfatória é considerada quando a lâmina não possui uma boa quantidade de células (menos de 10% da amostra) ou quando há mais de 75% da lâmina apresentando sangue, piócitos, ou outros artefatos que prejudiquem assim sua leitura.

A técnica de coleta recomendada é a chamada coleta dupla, na qual se coleta material da ectocérvice e da endocérvice dispostos em uma lâmina única, sendo que a coleta adicional do fundo do saco (também chamada de coleta tripla) não é indicada pela baixa qualidade para diagnóstico oncótico.

Alguns cuidados prévios ao exame devem ser avaliados com a paciente, como o uso de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais 48h antes do exame, bem como relações sexuais com o uso de preservativos que contenham lubrificantes ou espermicidas. O ato sexual por si só, ou seja, a presença de espermatozoides, não interferem no exame, apesar de ser rotineira a recomendação de abstinência sexual. Exames intravaginais também devem ser evitados 48h antes da coleta.

Após a passagem do espéculo, a coleta do material da ectocérvice deve ser feita com a espátula de Ayre, utilizando a sua chanfradura maior, realizando um movimento giratório de 360º no orifício externo do colo. Já a coleta da endocérvice deve ser feita com a escova endocervical, introduzindo-a no orifício cervical com movimento giratório de 360º. Após a coleta dos dois materiais, segue-se com a colocação do material na lâmina, disposta da seguinte forma:

• Material da ectocérvice: deve ser disposto na parte superior da lâmina, no sentido transversal;
• Material da endocérvice: deve ser disposto na parte inferior da lâmina, no sentido longitudinal.

Por fim, as amostras obtidas devem ser fixadas por meio do álcool 96% em um frasco capaz de cobrir todo o material.

• Achados da Colpocitologia

A nomenclatura de achados citopatológicos realizadas no Brasil são baseadas no Sistema Bethesda 2001, o qual classifica as anormalidades do exame citológico da seguinte forma:

• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)

Achado mais comum no exame citológico, apresentando alterações sugestivas, mas que não fecham requisitos necessários para uma lesão intraepitelial escamosa (LIE) e não sugere neoplasia. Nesses casos, o controle citológico preconizado pelo Ministério da Saúde varia de acordo com a faixa etária da paciente, dispensando a realização da colposcopia de imediato. A recomendação atual é a seguinte:

• Menores de 25 anos: novo exame em 3 anos;
• entre 25 e 29 anos: novo exame em 1 ano;
• Maiores ou igual a 30 anos: repetir o exame em 6 meses.

Após o controle, caso as alterações permaneçam ou piorem, a paciente possui indicação de realização de colposcopia. Uma exceção seriam pacientes portadoras de HIV, nas quais estaria indicada a colposcopia de imediato.

• Células escamosas atípicas que não excluem LIEAG (ASC-H)

Ocorrem quando os achados colpocitológicos sugerem lesões intraepiteliais de alto grau (LIEAG), mas não sendo possível afastá-las. Nesses casos, por volta de 25% das vezes a paciente apresenta a LIEAG, de forma que a recomendação de investigação seja mais agressiva, indicando a colposcopia de imediato, independente da faixa etária da paciente.

• Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG)

Lesões que englobam características citológicas por infecção do HPV e NIC I. Geralmente não está associada a neoplasias. Por conta disso, a recomendação atual é de repetir a colpocitologia, variando de acordo com a faixa etária da paciente, sem necessidade imediata de colposcopia. O controle citológico deve ser feito da seguinte forma:

• < 25 anos: repetir o papanicolau em 3 anos;
• ≥ 25 anos: repetir o papanicolau em 6 meses.

Ao repetir o exame e encontrar os mesmos achados ou lesões piores, a paciente deve ser encaminhada para a colposcopia para conduzir a investigação. Aqui também as pacientes portadoras de HIV seriam uma exceção, sendo indicada a colposcopia sem o controle citológico.

• Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG)

Lesões que englobam características histológicas de NIC II e NIC III e com probabilidade considerável de lesões cancerígenas. Nesses casos, o achado de LIEAG indica a colposcopia de imediato.

• Anormalidades de em células glandulares (AGC)

Lesões muito associadas a câncer, sendo necessária a realização de colposcopia em todas as pacientes com esse achado. Além disso, pacientes com AGC têm maiores chances de desenvolver outros tipos de lesões malignas, sendo necessária a avaliação do canal por escovado endocervical.

• Colposcopia

É um exame capaz de examinar o trato anogenital da paciente, buscando identificar lesões neoplásicas para a realização de biópsia, a qual guiará o tratamento mais adequado. Possui uma sensibilidade para neoplasias de alto grau do colo uterino gira em torno de 70%, reforçando a ideia de um acompanhamento continuado mesmo em pacientes sem alterações significativas.

Para a realização do teste, duas substâncias são utilizadas para realçar achados suspeitos de neoplasias, sendo elas o ácido acético (em solução de 3 a 5%) e a solução de lugol.

Ácido acético: é um agente capaz de aglutinar, de forma reversível, proteínas (cromatina nuclear) das células em proliferação celular, gerando uma coloração acetobranca característica, indicando alterações neoplásicas.

Solução de lugol (teste de Schiller): é uma solução a base de iodo, capaz de corar as células do colo uterino em um tom marrom-escuro devido as altas concentrações de glicogênio nessa localização. Logo, pacientes com lesões neoplásicas terão seu glicogênio consumido pelo alto teor de replicação celular, prejudicando assim a coloração dessa região. Consideramos Schiller negativo quando o colo é corado pelo lugol (iodo positivo) e Schiller positivo quando o colo não é corado (iodo negativo).

O exame de colposcopia considerado satisfatório necessita da visualização da junção escamocolunar (JEC), local onde estão as maiores probabilidades de se encontrar lesões neoplásicas, como a limite superior de todas as lesões presentes. Dessa forma, qualquer colposcopia realizada sem a visualização da JEC será considerada insatisfatória.

São considerados achados suspeitos de invasão a presença de vasos atípicos, presença de superfície irregulares, presença de exofítica, necrose, ulceração ou tumorações grosseiras.

Tratamento

Lesões genitais relacionadas ao HPV devem ser tratadas em caso de neoplasia de alto grau ou carcinoma invasivo. Verrugas só devem ser tratadas em casos sintomáticos ou que causem desconforto psicológico. Lesões subclínicas não possuem tratamento específico disponível.

Há diversas formas de tratamento para verrugas relacionadas ao HPV, dentre elas destacam-se a remoção mecânica, imunomodulação tópica e coagulação química ou térmica.

O tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais varia de acordo com o grau de displasia da lesão e dos fatores de risco associados, podendo ser tanto observacionais quanto excisão ou a ablação da lesão. Doenças invasivas são tratadas de acordo com o estadiamento, podendo ser cirúrgico (histerectomia parcial, total ou radical), quanto com quimioterapia e radioterapia em estágios mais avançados da doença. O objetivo do tratamento nas NICs é a retirada da zona de transformação, incluindo também todos os tecidos anormais presentes.

As técnicas ablativas, como crioterapia e a termoablação, são procedimentos ambulatoriais de baixo custo com altas taxas de sucesso quando indicadas corretamente. Não costumam exigir anestesia, mas não fornece material para análise histopatológica.

No caso da exérese, a conização a frio caracteriza-se na remoção de toda a zona de transformação cervical junto do tecido anormal, necessitando de anestesia geral ou local em um bloco cirúrgico. Há também a excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP), a qual realiza-se uma remoção da zona de transformação por meio de um equipamento eletrocirúrgico sem alterar a histopatologia da amostra.

• Manejo das Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC)

O manejo das NICs varia de acordo com o grau de displasia da lesão, seguindo as seguintes recomendações:

• NIC I: as chances de regressão espontânea desse tipo de lesão giram em torno de 80% em 2 anos. Logo, a conduta recomendada nesses casos é a observação da paciente por 2 anos. Caso não haja melhora do achado histológico, é preconizada a destruição da lesão por crioterapia ou cauterização.
• NIC II ou III: nesses casos a recomendação é a realização da exérese da lesão, sendo a conização de escolha para pacientes com lesões que não apresentem limites, lesões muito sugestivas de doença invasora, ou quando a JEC não é visível.

Vacinação

A vacina HPV4 é responsável por prevenir contra infecções persistentes e lesões pré-cancerosas causadas pelos tipos 6, 11, 16, 18 do papilomavírus humano, além de prevenir também os cânceres de colo do útero, da vulva, da vagina, do ânus e as verrugas genitais, comumente conhecidas como condiloma. Essa vacina é classificada como de vírus inativado, ou seja, ela não tem potencial de causar a doença na pessoa vacinada.

A vacinação para HPV é indicada para todas as pessoas, independente do sexo, a partir de 9 anos e a administração da vacina em pessoas fora da faixa etária prevista em bula, principalmente em pessoas com comorbidades associadas ao imunocomprometimento, é considerada como benéfica, mas deve ser avaliada individualmente pelo profissional da saúde.

No Programa Nacional de Imunizações, a vacina contra o HPV está disponível para crianças de 9 a 14 anos, não sendo considerada mais a diferenciação entre os sexos para que ocorra a vacinação. Além disso, a vacina também é disponibilizada para pessoas de 9 a 45 anos nas seguintes condições: convivendo com HIV/Aids; pacientes oncológicos em quimioterapia e/ou radioterapia; transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea.

Essa vacina está contraindicada em caso de gestantes e pessoas que apresentaram anafilaxia após receber uma dose da vacina ou que sejam alérgicas a algum de seus componentes.

Esquemas de doses, conforme o Plano Nacional de Imunizações:

• Crianças de 9 a 15 anos incompletos: duas doses, com intervalo de seis meses (0 – 6 meses);
• > 15 anos: três doses, com intervalos de um a dois meses entre a primeira e a segunda e de seis meses entre a terceira e a primeira (0 – 1 a 2 – 6 meses).

Indivíduos vacinados < 15 anos devem receber duas doses, mesmo que uma das doses sejam aplicadas após completar 15 anos. Independentemente da idade, pessoas que convivem com a imunossupressão devem receber o esquema com 3 doses.

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VERONESI R, Focaccia R. Tratado de infectologia. 5a ed. São Paulo (SP): Atheneu; 2015.

CAPÍTULO 4

Doença Inflamatória Pélvica e as Complicações a Longo Prazo na Saúde da Mulher

Pelvic Inflammatory Disease and Long-term Complications in Women’s Health

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.04

Submetido em: 15/06/2023

Revisado em: 27/06/2023

Publicado em: 29/06/2023

Kaliandra Menezes Canton

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS.

http://lattes.cnpq.br/5568507346468746

Giovanni Gosch Berton

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS

http://lattes.cnpq.br/6698249566199495

Meir Eduarda da Rocha dos Santos

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS.

http://lattes.cnpq.br/3902583660936297

Karoline Scussel Ruhmke

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS

http://lattes.cnpq.br/0377517437885791

Giancarlo Canello Guerra

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS

http://lattes.cnpq.br/5431921104494001

Júlia Catharina Pedrolo Henicka

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS

 https://lattes.cnpq.br/6767295574239912

Matheus Alberto Cella

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS

http://lattes.cnpq.br/6913439278362768

Carolina Meller Jost

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS.

http://lattes.cnpq.br/9254340460014189

Claudiane Machado Visintin

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS.

 https://lattes.cnpq.br/8071276987470332

Larissa Kochenborger

Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS

http://lattes.cnpq.br/9815927387954993

Resumo

A doença inflamatória pélvica é uma síndrome que causa intensa morbidade às mulheres ao redor do mundo, por isso, a presente revisão tem por objetivo compilar informações sobre os desfechos crônicos dessa patologia. Foi realizada uma revisão narrativa, com os descritores Doença Inflamatória Pélvica, Complicações, Incidência, nas plataformas PubMed, Google Acadêmico e Scielo. Concluiu-se que mulheres cisgenero, em idade reprodutiva e com múltiplos parceiros são as mais afetadas tendo em vista que a maioria dos patógenos causadores são sexualmente transmissíveis. A DIP pode ser causada por uma variedade de microrganismos, porém o que oferece mais risco de desfechos desfavoráveis é o gonococo. A apresentação clínica é variável, podendo ser sintomática ou assintomática. Caso não diagnosticada e tratada, pode levar a complicações crônicas como dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade. Apesar da importância da síndrome, ainda são necessários estudos para elucidar novas estratégias de prevenção e diagnóstico, assim como de dados atualizados sobre a doença.

Palavras-chaves: Doença Inflamatória Pélvica; Mulher; Saúde; Complicações; Crônica; Infecção.

Abstract

PID is a syndrome that causes significant morbidity in women around the world, therefore, this review aims to synthesize data about chronic outcomes of this disease.  A narrative review was carried out, using the following descriptors: “Pelvic Inflammatory Disease”; “Complications” and “Incidence” on the Platforms PubMed, Google Scholar and Scielo. The conclusion of the analysis was that cisgender women, in reproductive age with multiple partners, are the most affected population, taking into account that most of the causing pathogens are sexually transmittable. PID can be caused by a wide variety of microorganisms, but the one that offers the higher risk to unfavorable outcomes is gonococcus. Symptomatology is variable, going from symptomatic to asymptomatic disease. In case the infection has not been diagnosed and treated, it can lead to chronic complications such as chronic pelvic pain, ectopic pregnancy and infertility. In spite of this syndrome’s importance further studies must be conducted to clarify new strategies of prevention and diagnosis, as well as updated data about this condition.

Keywords: Pelvic Inflammatory Disease; Woman; Health; Complications; Chronicle; Infection.

Introdução

A doença inflamatória pélvica (DIP) decorre de um processo infeccioso e inflamatório da pelve feminina, de forma ascendente com início no colo uterino e progredindo para endométrio, tubas e peritônio, sendo classificada como uma infecção sexualmente transmissível (IST). A sintomatologia varia, desde paciente pouco sintomático, até um quadro clínico de abdome agudo, apresentando dor abdominal em baixo ventre, secreção vaginal, febre e dor à mobilização cervical (TRATADO DE GINECOLOGIA FEBRASGO, 2018).

Os agentes causadores são bactérias como Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, sendo as mais comuns a  Chlamydia trachomatis (clamídia) e a Neisseria gonorrhoeae (gonococo), (TRATADO DE GINECOLOGIA FEBRASGO, 2018). Sabendo que a DIP é uma doença polimicrobiana, torna-se importante conhecer os fatores de risco associados, como ser adolescente, ter múltiplos parceiros sexuais e praticar sexo desprotegido, dentre outros (TRATADO DE GINECOLOGIA FEBRASGO, 2018).

 A DIP pode cursar de forma oligossintomática, como também pode evoluir para casos mais graves, como abscessos tubo-ovarianos, peritonite e hidrossalpinge, manifestações onde o processo infeccioso é mais agressivo (KRZYUY et al., 2021). Além da possibilidade de desenvolver complicações a longo prazo, como por exemplo, dor pélvica crônica, infertilidade e gravidez ectópica (PASSOS et al., 2023). As complicações costumam ocorrer quando não é realizado o tratamento de maneira correta ou quando há demora para estabelecimento do mesmo (SALDANHA et al., 2022).

O esquema terapêutico é realizado com antibióticos, possuindo diferentes escolhas e combinações de acordo com a resistência do patógeno (PASSOS et al., 2023). Em relação ao tratamento, este pode ser realizado de forma ambulatorial ou de urgência com encaminhamento para o hospital, dependendo dos sintomas apresentados. Nos casos de piora do quadro ou presença de abscesso, o manejo é hospitalar podendo ser necessário intervir com drenagem, laparoscopia ou laparotomia (MENEZES et al., 2020).

Assim, tendo em vista os agentes mais comuns causadores da DIP, a população mais acometida e os fatores de risco, o objetivo deste artigo é realizar uma revisão de literatura acerca das complicações crônicas da doença inflamatória pélvica na saúde da mulher. De modo a responder quais são as consequências, mais prevalentes na população feminina, ratificando a importância da temática nas discussões acerca da prevenção e tratamento adequados.

Metodologia

Trata-se de um estudo de revisão narrativa, uma forma de revisão não sistemática que consiste em uma revisão qualitativa que fornece sínteses narrativas, compreensivas, de informação publicada anteriormente (RIBEIRO, J. L., 2014). O estudo foi realizado durante o mês de Junho de 2023 com buscas nas seguintes bases de dados: PubMed, Google Acadêmico e SciELO. Foram utilizados os descritores: “Doença Inflamatória Pélvica”, “Complicações” e “Incidência”, adequadamente traduzidos conforme a base de dados. A seleção dos trabalhos obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: Publicações em língua inglesa ou portuguesa, publicados no período de janeiro de 2013 até maio de 2023, que abordavam complicações resultantes da Doença Inflamatória Pélvica.

Além disso, os critérios de exclusão foram: artigos duplicados, disponibilizados apenas na forma de resumo, que não abordavam a pergunta estudada ou que estavam somente disponíveis em outras línguas além das já estabelecidas. A pesquisa foi complementada com análise dos livros Rotinas em Ginecologia e do livro Tratado em Ginecologia e da Revista Feminina da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

Resultados

De acordo com os artigos levantados, sabe-se que a DIP apresenta potencial de progressão para complicações crônicas e tem-se de um percentual de 25% das mulheres, que poderão apresentar dor pélvica crônica, cerca de 10% a 50% terão infertilidade e de 15% a 60% gravidez ectópica, com variação da probabilidade conforme número de infecções e o momento do início do tratamento (MENEZES et al., 2020). Em relação a demora ou não para diagnóstico e tratamento, alguns autores defendem que mesmo no manejo precoce há uma porcentagem significativa de mulheres que evoluem para possíveis consequências, ouseja, até 18% das mulheres persistem com dor crônica, 8,5% gravidez ectópica e 16,8% com infertilidade (TAMARELLE et al., 2017).

Ainda, sabendo que a infecção pelo gonococo tende a ser mais grave que os demais agentes etiológicos, ao acometer as tubas uterinas (e então causar DIP), há o risco de gravidez ectópica em 9% das mulheres, risco de infertilidade em 16% e a dor pélvica crônica é relatada em mais de 35% (MELO et al., 2021). De modo semelhante, outro estudo evidenciou também que a infecção por esse microorganismo ocasiona maior risco de desenvolvimento de sequelas futuras na saúde reprodutiva da mulher (característica relacionada com infertilidade) (YAGUR et al., 2021). Também em estudo clínico randomizado, realizado em mulheres com queixa de infertilidade, foi demonstrado que cerca de 57,7% das mulheres com infertilidade primária e 42,3% com infertilidade secundária testaram positivo para Clamídia (SALDANHA et al., 2022).

Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, aproximadamente 30% das mulheres com DIP desenvolvem dor pélvica crônica. Além de que, a dor pélvica crônica no geral, é enquadrada como causa frequente de consultas ginecológicas e necessidade de procedimentos cirúrgicos (RIBEIRO; ABDALLA-RIBEIRO; ERAS, 2020).

Em estudo de coorte retrospectivo, realizado em Taiwan, as pacientes do grupo DIP apresentaram maior probabilidade de desenvolver gravidez ectópica do que as pacientes do grupo controle, onde a taxa de incidência cumulativa em pacientes com DIP foi de 0,05% (14/30.450 indivíduos), e de apenas 0,04% (33/91.350 indivíduos) em pacientes sem DIP. Além disso, as pacientes com DIP tiveram um risco total de 2,121 vezes (P = 0,003) maior de desenvolver gravidez ectópica (HUANG et al., 2019). Observou-se em um estudo de coorte Holandês, com mais de 5500 mulheres, onde foram avaliados parâmetros como positividade para clamídia ou não e tentativa de engravidar, dentre outros,  que não houve diferença na taxa de incidência de gravidez ectópica em mulheres positivas ou não para DIP, mas, no caso da infertilidade, houve diferença, quanto a incidência, sendo esta de 1,3 por 1.000 pessoas-ano positivas para clamídia e de 0,2 por 1.000 pessoas-ano negativas para a mesma (HOENDERBOOM et al., 2019).

Em países de baixa e média renda, existem poucos dados sobre DIP, contudo a dor pélvica crônica e a infertilidade representam também, um fardo considerável para a saúde global, o que ratifica a importância de ampliar cada vez mais os estudos na área (HILLIER; BERNSTEIN; ARAL, 2021).

 Discussão

Em relação às complicações crônicas da DIP, os resultados indicam que existe um potencial significativo de progressão para consequências adversas. Os estudos analisados por essa revisão indicam que uma porcentagem considerável de mulheres com DIP desenvolve dor pélvica crônica, infertilidade e gravidez ectópica. A incidência dessas complicações varia, dependendo de fatores como o número de infecções e o tempo de início do tratamento.

A dor pélvica crônica é uma das principais complicações da DIP, estimamos, por meio da revisão dos resultados obtidos, que 27% das mulheres com DIP desenvolvem essa condição. Além disso, a dor pélvica crônica é uma causa frequente de consultas ginecológicas e pode acarretar na necessidade de procedimentos cirúrgicos.

A infertilidade também é uma preocupação significativa relacionada à DIP. Nossa busca demonstrou que aproximadamente 25% das mulheres com DIP podem apresentar infertilidade.

Ainda que existam estudos indicando o contrário, a gravidez ectópica, caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, também é uma complicação frequente da DIP. A incidência de gravidez ectópica em mulheres com DIP varia de 15% a 60%, dependendo dos fatores de risco e do tratamento adequado. Estudos mostram que a infecção pelo gonococo aumenta significativamente o risco de desenvolver dor pélvica crônica, dentre outras complicações.

É importante ressaltar que o diagnóstico e o tratamento precoces da DIP são essenciais para reduzir o risco de complicações crônicas. No entanto, mesmo com o manejo adequado, ainda existe uma proporção significativa de mulheres que desenvolvem complicações a longo prazo.

As complicações crônicas da DIP representam um fator importante de morbidade para as pessoas acometidas. Além disso, são também uma preocupação em termos de saúde pública, pois essas mulheres precisarão de cuidado contínuo, de acesso a medicamentos e eventualmente até de procedimentos cirúrgicos, dependendo do tipo de complicação. A compreensão das complicações crônicas da DIP é, portanto, fundamental para a saúde da mulher e os resultados obtidos nesta revisão narrativa destacam a importância da prevenção, diagnóstico precoce e tratamento adequado da DIP, visando minimizar o impacto dessas complicações na saúde das mulheres.

Contudo, é importante reconhecer as limitações deste estudo. A falta de dados sobre outras formas de complicações, a contenção da maior parte dos estudos em países de alta renda e a busca não sistemática na literatura limitam nossa compreensão das complicações crônicas da DIP em diferentes contextos, que portanto, se faz necessário realizar novos estudos explorando as possíveis associações entre a DIP e outros agravos, bem como a incidência mais assertiva de cada complicação, em especial as não relatadas nessa revisão, investigando as estratégias de prevenção e intervenção mais eficazes para cada complicação, visando assim a obtenção de mais qualidade de vida e atenção prioritária à saúde da mulher.

Considerações Finais

Em conclusão aos dados apresentados, destaca-se a evidente associação da DIP com o desenvolvimento de complicações crônicas, sobretudo, nos casos associados a múltiplas infecções prévias, contágio por gonococo e, atraso e/ou falta na concessão de um tratamento adequado aos pacientes. Independente do fator causal, observou-se a dor pélvica como a principal dessas complicações à longo prazo, superando as possíveis alterações na fertilidade e na gestação, também previamente citadas. Sendo prováveis e danosas, tais complicações comprovam a morbidade da DIP, sendo imprescindível evitá-las com o devido aconselhamento da população quanto ao seu fator pioneiro, as IST ‘s.

Referências

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RIBEIRO, J. L. P. Revisão de Investigação e Evidência Científica. Revista Psicologia, Saúde e Doenças, v. 15, n. 3,  24 Set 2014. Disponível em: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=36232744009. Acesso em: 11 Jun. 2023.

RIBEIRO, P. A.; ABDALLA-RIBEIRO, H. S.; ERAS, A. Dor pélvica crônica. 2ª ed. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), 2020. (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 7/Comissão Nacional Especializada em Endoscopia Ginecológica).

SALDANHA, R. DE C. O. et al. Infecção por Chlamydia trachomatis e complicações reprodutivas na mulher: uma revisão sistemática. Research, Society and Development, v. 11, n. 9, p. e19011931631, 6 jul. 2022.

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CAPÍTULO 5

ABORDAGEM DA ENDOMETRIOSE NO CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

APPROACH TO ENDOMETRIOSIS IN THE CONTEXT OF PRIMARY CARE

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.05

Submetido em: 14/06/2023

Revisado em: 17/06/2023

Publicado em: 29/06/2023

Maria Clara Argolo Lima

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

 https://orcid.org/0009-0001-3651-384X

Yasmin Mendonça Dias

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0002-0813-2799

Pedro Henrique Costa Quintela

Centro Universitário de Caratinga, Caratinga – Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0005-3977-7444

Marcella Aires Siqueira

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0002-7706-1656

Resumo

A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno definido pela presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal de localização, ou seja, a cavidade uterina. Essa condição pode ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo os principais sítios de implantação o peritônio pélvico, ovários, septo retovaginal e ureter. Devido ao fato de ser uma doença hormônio-dependente, essa doença ocorre sobretudo na idade reprodutiva, tendo pico de diagnóstico na terceira década de vida. A clínica da endometriose é variada, entretanto, quando a paciente apresenta sintomas, a maioria se queixa de dor pélvica e infertilidade. O principal método de diagnóstico é a laparoscopia, com ou sem biópsia para diagnóstico histológico, sendo a maioria dos, coloca-se o propósito da realização do presente capítulo com o objetivo de disseminar o conhecimento acerca dessa enfermidade tão prevalente na população feminina.

Palavras-chave: Endometriose. Atenção Primária à Saúde. Infertilidade. Saúde da mulher. Ginecologia.

Abstract

Endometriosis is a benign gynecological disorder defined by the presence of endometrial glands and stroma outside the normal site of location, that is, the uterine cavity. This condition can occur anywhere in the body, with the main sites of implantation being the pelvic peritoneum, ovaries, rectovaginal septum and ureter. Due to the fact that it is a hormone-dependent disease, this disease occurs mainly in reproductive age, with a diagnosis peak in the third decade of life. The clinic of endometriosis is varied, however, when the patient has symptoms, most complain of pelvic pain and infertility. The main diagnostic method is laparoscopy, with or without biopsy for histological diagnosis.

Keywords: Endometriosis. Primary Health Care. Infertility. Women’s health. Gynecology.

Introdução

A endometriose é definida com uma condição ginecológica inflamatória e crônica, que se caracteriza pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, sobretudo em órgãos pélvicos e abdominais. Trata-se de uma doença dependente das variações cíclicas de estrogênio e está comumente associada a manifestações clínicas como dor pélvica crônica, dispareunia, dismenorreia e infertilidade, assim como pode, em alguns casos, ser assintomática. O endométrio ectópico pode ser encontrado em diferentes padrões de extensão e localização e essas características determinam a classificação da endometriose em três tipos reconhecidamente diversos da doença, lesões peritoneais superficiais (SUP), endometriomas ovarianos (OMA) e endometriose profunda infiltrativa.

A etiologia da endometriose ainda não é compreendida em sua totalidade, principalmente quando se consideram as heterogêneas formas de apresentação, acometimento e evolução dessa doença. Nesse sentido, as hipóteses consideradas para explicar a ocorrência da doença estão baseadas na teoria da menstruação retrógrada relacionada com envolvimento de outros fatores, como ambiente metabólico favorável, transição epitélio-mesenquimal, desequilíbrios imunológicos e respostas inflamatórias exacerbadas, sobretudo em mulheres geneticamente suscetíveis que apresentem fatores de risco, como menarca precoce e ciclos menstruais curtos.

Existe uma série de fatores que podem ser relacionados ao surgimento da endometriose, sendo eles, história familiar, malformações uterinas, menarca precoce, menopausa tardia, infertilidade, alterações anatômicas, baixos índices de massa corporal, raça branca e asiática e o consumo de toxinas. Nesse contexto, fica evidente que a endometriose é uma doença poligênica e multifatorial, resultante da interação genética com fatores ambientais envolvidos.

Quando se fala de diagnóstico dessa condição ginecológica, a laparoscopia com biópsia do tecido é considerada o exame padrão-ouro, permitindo tanto o diagnóstico como o tratamento da paciente, pois permite a visualização e a descrição das lesões observadas. No entanto, a laparoscopia só deve ser realizada se não for possível obter o diagnóstico e tratamento de maneiras menos invasivas e após ter sido feita toda a avaliação por meio dos métodos de imagem.

O tratamento dessa doença pode ser dividido em clínico, sendo expectante ou farmacológico, e cirúrgico ou a combinação de ambos. A escolha do tipo de tratamento vai depender dos sintomas específicos da endometriose relatados pela paciente, entre eles, sua gravidade, localização das lesões endometrióticas, além dos objetivos do tratamento e do desejo de conservar a fertilidade da paciente. P

O objetivo deste capítulo é evidenciar uma doença de grande prevalência na população em geral, com enfoque no público feminino, por meio da discussão teórica de todos os aspectos teóricos que abrangem fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento dessa doença.

Fisiopatologia

A etiologia da endometriose ainda não é totalmente esclarecida, mas existem várias teorias que tentam explicar os mecanismos desta doença, entre elas, menstruação retrógrada, metástase linfovascular, metaplasia celômica, restos embrionários ou mülleriana e células tronco.

Teoria da menstruação retrógrada: Essa teoria surgiu na década de 1920, sendo a mais antiga e aceita na literatura atualmente. De acordo com essa proposta, a menstruação teria uma regurgitação que poderia implantar e disseminar restos de tecido endometrial por meio das trompas de Falópio para a cavidade peritoneal e essas células endometriais se aderem ao mesotélio peritoneal, desenvolvendo suprimento sanguíneo e levando à sobrevivência e crescimento do implante endometrial. De acordo com essa teoria, o lugar mais comum de foco de endometriose é o ovário porque é o local mais fácil para adesão desses implantes que estão saindo das trompas. Além disso, seguindo esse raciocínio explica-se os focos de endometriose no ovário e na bexiga, no entanto, não explica endometriose no fígado.

Metástase linfovascular: Essa teoria permite explicar a presença de focos de endometriose à distância por meio da disseminação linfática ou hematogênica de tecido endometrial,condições raras, mas possíveis.

Metaplasia celômica: Nessa hipótese, células totipotentes sofreriam transformação metaplásica, desenvolvendo um tecido histologicamente distinguível do endométrio normal., explicando os casos de endometriose em pessoas que não menstruam, como mulheres na pré-menarca e na pós-menopausa, e nos homens tratados com estrogênio e orquiectomia para carcinoma de próstata. Apesar de ser uma teoria bem aceita, alguns pontos não são bem compreendidos por meio dessa hipótese, como ausência de endometriose em outros tecidos derivados do epitélio celômico e a fisiopatologia de como as células sofrem transformação para um tecido viável.

Teoria dos restos embrionários ou Mülleriana: De acordo com essa proposta, remanescentes dos ductos de Müller se transformam em focos de tecido endometrial por resposta a mediadores de reação inflamatória e ação estrogênica, associada a uma intermediação permissiva do sistema imune.

Teoria das Células-tronco: De acordo com essa teoria, células-tronco endometriais ativas poderiam se modificar para focos endometriais ectópicos.

Em conjunto com as teorias de surgimento da endometriose, sabe-se que também existem alterações hormonais e imunes que favorecem o surgimento dessa doença. Em relação aos fatores hormonais, em comparação ao endométrio normal, tecidos de endometriose exibem níveis aumentados de mediadores inflamatórios, como de prostaglandina E2, um potente indutor da atividade da aromatase nas células endometriais. Já em relação ao sistema imune, sabe-se que o tecido endometrial que sofrem refluxo, em geral, são eliminados por células imunes, como macrófagos, células NK (natural killer) e linfócitos. Por isso, acredita-se que em mulheres com endometriose há alterações em fatores de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral, permitindo assim, a persistência do tecido endometrial.

Os principais fatores de risco quando se trata de endometriose são: história familiar, malformações uterinas, menarca precoce, menopausa tardia, infertilidade, alterações anatômicas, baixos índices de massa corporal, raça branca e asiática e o consumo de toxinas. O uso de anticoncepção oral como fator de risco para desenvolver a endometriose é uma interação controversa até o momento. Alguns estudos apontam aumento do risco de endometriose, e outros demonstraram

Quadro Clínico

A endometriose pode ser assintomática em cerca de um terço das pacientes e quando se trata das pacientes sintomáticas os sintomas mais comuns são dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e infertilidade. Além desses sintomas, as pacientes também podem apresentar constipação intermitente, disúria, dor a evacuação e dor abdominal cíclica.

Na endometriose pode ocorrer inflamação e fibrose de algumas estruturas, podendo impedir a captura e o transporte do oócito pela tuba uterina, condição relacionada à infertilidade. Em relação a dismenorreia e dor pélvica, geralmente ocorre por hemorragia intra pélvica e aderências peri uterinas, além da liberação de citocinas pró-inflamatórias e prostaglandinas, liberadas pelos implantes endometrióticos no líquido peritoneal.

 A endometriose quando localizada no septo retovaginal, ligamento uterossacro ou serosa uterina pode levar a dispareunia devido ao fato de que durante o ato sexual pode ocorrer tensão sobre o septo e ligamentos uterossacros, precipitando a dor. A presença de focos endometriais na parede retal, sobretudo no retossigmoide, pode produzir dor na defecação. Além disso, quando ocorre o envolvimento da serosa da bexiga pela endometriose, a paciente pode apresentar disúria, apesar de ser um dos sintomas menos comuns.

Os acometimentos extra-abdominais pela endometriose são raros, mas podem apresentar sintomas graves.

Diagnóstico

A história clínica associada com um exame físico bem-feito costuma levantar a hipótese de endometriose em aproximadamente 70% dos casos. Entretanto, o que acontece de fato na prática médica é a demora de aproximadamente 7 anos desde o aparecimento dos primeiros sintomas até o diagnóstico definitivo. Portanto, reconhecer os sinais e sintomas dessa condição se torna fundamental para um diagnóstico mais precoce.

Na história clínica, sempre suspeitar de endometriose em mulheres com queixa de dor como dismenorreia e dispareunia, associados a infertilidade. Alterações urinária e intestinais cíclicas em época menstrual também podem estar presentes. Sintomas atípicos, como dor irradiada para membros inferiores, vulvodínia, dor glútea, dor torácica ou epigástrica e hemoptise, devem ser valorizados, principalmente se cíclicos associados à época menstrual.

Exame Físico

O exame físico pode dar muitas informações valiosas para o diagnóstico.  Os achados variam de acordo com a localização como também o tamanho dos implantes. Na inspeção, dificilmente se encontra vestígios da doença. Quando há envolvimento de da parede abdominal, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas, suspeitar de endometriose quando a paciente referir dor cíclica no local. Já na palpação abdominal, valorizar massas palpáveis que aumentam durante o período menstrual.

No exame especular não costuma dar sinais de endometriose, apenas 14% das pacientes. Suspeitar na presença nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ou lesões azuladas. Essas lesões podem ser sensíveis ou sangrar ao toque.

            Ao toque vaginal, a perda da mobilidade do útero sugere aderência pélvica. A presença de nódulos dolorosos no ligamento uterossacro podem sugerir fibrose ao longo do ligamento ou doença ativa. Massa anexial cística extensa, móvel ou não, podem ser sugestivas de endometrioma ovariano.

            Apesar de muitas informações, o exame físico possui pouca precisão diagnóstica e na avaliação da extensão das lesões, principalmente as não genitais. Dessa forma, se faz necessário a utilização de ferramentas auxiliares para o estadiamento da doença.

Exames laboratoriais

            Alguns exames básicos são importantes para afastar outras causas de dor pélvica (demonstradas na tabela 1), como hemograma, B-HCG, exame de urina, cultura vaginal e citopatológico podem ser solicitados.

Tabela 1: diagnósticos diferenciais de endometriose

Fonte: HOFFMAN, 2014

            A dosagem sérica do CA-125 já foi alvo de muito debate, sendo que hoje em dia é estabelecido que este não é um marcador específico da endometriose e não deve ser solicitado como ferramenta diagnóstica. Diversas afecções ginecológicas e sistêmicas, malignas ou não, podem aumentar esse marcador de forma inespecífica. Porém, existe uma correlação entre casos moderados a grave e valores altos deste marcador, tornando-o ferramenta muito útil para avaliar a progressão pós-tratamento.

Exames de imagem

A ultrassonografia transabdominal e transvaginal e a ressonância magnética são os dois exames principais para diagnóstico e estadiamento da endometriose, sendo que o ideal é realizar esses exames com o preparo intestinal. A ultrassonografia transvaginal é útil para o diagnóstico de endometriomas ovarianos, além de avaliar bem doenças presentes na bexiga e retovaginal.

Enema opaco e colonoscopia possuem baixa acurácia na avaliação de lesões intestinais, uma vez que só avaliam a parte interna do intestino. A tomografia computadorizada também não é um bom exame, com limitações para diferenciação entre tecidos moles e delimitar as lesões.

            A laparoscopia, apesar de ainda ser considerada como padrão-ouro a depender da literatura, atualmente não é mais recomendada de forma rotineira para diagnóstico de endometriose, exceto em caso de pacientes com falha no tratamento clínico com exames normais. Na prática, é consenso que ao abordar a laparoscopia para fins diagnósticos a terapêutica deve ser abordada no mesmo procedimento para menor invasão possível na paciente.

Tratamento

            O tratamento da endometriose varia de acordo com os sintomas relatados pela paciente, a extensão da doença, bem como a vontade reprodutiva da mulher. Geralmente, o tratamento da endometriose é pautado em dois espectros, sendo eles a infertilidade e a dor pélvica. Assim, em pacientes que a queixa principal é a infertilidade, o tratamento será focado em métodos que preservem a fertilidade sem anovulação, enquanto pacientes que apresentem dor pélvica intensa e sem desejo reprodutivo podem se beneficiar de uma cirurgia definitiva ou de tratamentos anovulatórios.

            A endometriose é uma doença crônica, sendo necessário o acompanhamento dessas mulheres por toda sua vida reprodutiva. Mesmo em pacientes assintomáticas, o tratamento na maioria das vezes é necessário por conta da natural progressão da doença em mais da metade dos casos após 1 ano do diagnóstico.

Conduta expectante

            Forma reservada para pacientes com sintomas leves (diagnosticadas de forma acidental) ou para pacientes na perimenopausa. Entretanto, essa abordagem é mais frequente no segundo grupo, uma vez que mulheres mais jovens, mesmo assintomáticas, se beneficiariam da contracepção oral, a qual poderia postergar a evolução da doença. Após a menopausa, a ausência de produção de hormônios ovarianos suprime a doença.

Tratamento clínico

            A terapia medicamentosa não busca a cura ou regressão das lesões, mas sim o controle da dor pélvica. Está indicada sempre que a paciente não tiver indicação absoluta de cirurgia, demonstrada na figura a seguir:

Figura 1: tratamento da dor pélvica na endometriose

Fonte: FEBRASGO, 2019

Progestogênios

            Os progestogênios são usados há muitos anos para o tratamento de endometriose e é considerado um tratamento de primeira linha.  Administrados de forma contínua, possuem a capacidade de bloquear a ovulação e inibição do crescimento endometrial (por sua ação antagônica ao estrogênio nesse sítio), gerando atrofia das lesões. Possuem também ação anti-inflamatória bloqueando mastócitos, supressão de metaloproteinases e inibição da angiogênese. Todas essas características os tornam eficazes no tratamento da dor pélvica nessas pacientes. Possuem como efeitos colaterais o ganho de peso, alterações do humor e perda de massa óssea.

Por via oral, o acetato de noretindrona (2,5 a 10mg ao dia) é o mais utilizado, sendo o dienogeste e a gestrinona opções. O implante liberador de progestogênio é uma ótima opção de longo prazo pela via subcutânea. Por via intramuscular, tem-se a opção do acetato de medroxiprogesterona (150mg de 3/3 meses). Por fim, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel também é uma opção de longo prazo.

• Anticoncepcionais combinados orais (ACO)

            Assim como os progestogênios, são considerados tratamento de primeira linha para a endometriose, possuindo mecanismo de ação semelhante, agindo na atrofia e decidualização do tecido endometrial ectópico. Podem ser administrados por via oral, intramuscular, adesivo transdérmico e anel vaginal, sendo que nenhuma combinação se mostrou superior à outra.

• Danazol

            Fármaco que atua suprimindo liberação do hormônio luteinizante (LH), gerando um estado anovulatório crônico. Além disso, possui a capacidade de inibir a esteroidogênese e aumentar os níveis de testosterona livre, gerando um estado de hipoestrogênico e hiperandrogênico. Usado na dose de 100 a 200mg por via oral, possuindo efeitos colaterais como hirsutismo, acne e ganho de peso, sendo pouco usado por conta disso na prática apesar da eficácia.

• Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (aGnRH)

            São fármacos que se ligam aos receptores de GnRH no hipotálamo, de forma a criar um estímulo contínuo. Assim, devido a natureza pulsátil desse hormônio necessária para a liberação de FSH e LH, ambos acabam com sua produção inibida, ocasionando na paciente um estado anovulatório e de hipoestrogenismo semelhante ao presente no climatério. Como consequência, sintomas climatéricos podem ser observados, como fogachos, secura vaginal, perda de libido e redução da densidade mineral óssea, sendo assim desaconselhável o seu uso prolongado.

• Inibidores da aromatase

            São fármacos que atuam inibindo a aromatase, enzima responsável pela síntese de estrogênio. Em virtude disso, há uma diminuição dos níveis de estradiol circulantes. Possuem efeitos colaterais hipoestrogênicos semelhantes aos aGnRH e está mais reservado para pacientes refratários ou com sintomas pós-menopausa. Letrozol e anastrozol são os dois representantes desse grupo de fármacos.

• Tratamento cirúrgico da dor na endometriose

            O tratamento cirúrgico da endometriose está indicado apenas em pacientes refratárias ao tratamento clínico ou quando a cirurgia possui indicação absoluta como já citado nesse capítulo na figura 1. O objetivo da cirurgia é remover os focos de doença, tentando ao máximo preservar a capacidade reprodutiva da paciente, preservando útero e ovários. A via de escolha preferencial é a menos invasiva possível, ou seja, via laparoscópica. As técnicas cirúrgicas são diversas e variam de acordo com o sítio dos implantes da doença, sendo um desafio até para cirurgiões experientes, necessitando muitas vezes de equipes multidisciplinares especializadas em cirurgias de endometriose.

Dentre as condições específicas cirúrgicas, vale destacar a abordagem do endometrioma ovariano. Diversas técnicas podem ser utilizadas, com bons resultados geralmente. A simples drenagem do conteúdo não é eficaz, com altos índices de recidiva. Dessa forma, a remoção completa do cisto com a sua cápsula é a técnica de escolha, denominada cistectomia por via laparoscópica.

Endometriose e Infertilidade

            Apesar de não estar muito claro como a endometriose causa infertilidade em suas portadoras, a dificuldade para engravidar é queixa frequente no consultório, estando presente em 30 a 50% de mulheres portadoras da doença. A abordagem dessas pacientes é controversa, sendo o tratamento clínico ineficaz para melhora da fertilidade, exceto para os aGnRH, utilizados em terapia curta de 3 meses antes de uma fertilização in vitro (FIV).

            O tratamento cirúrgico é uma opção, apesar de ter uma eficácia em torno de 10 a 25% provavelmente. Pacientes com doença inicial podem se beneficiar da cirurgia, mas os resultados não são muito animadores para pacientes com doença moderada a grave, não sendo consenso para abordagem exclusivamente da infertilidade. No caso de endometrioma ovariano, está indicada a cirurgia para cistos volumosos (entre 4 a 6cm) variando de acordo com a literatura consultada.

            A indicação de FIV envolve avaliação do prognóstico de gravidez da paciente, avaliando idade, tempo de fertilidade, reserva ovariana, dentre outros. Pacientes com bom prognóstico geralmente são abordados cirurgicamente, enquanto mulheres com mau prognóstico já possuem indicação de FIV. Além disso, pacientes que já realizaram tratamento cirúrgico previamente com recidiva da doença possuem indicação de FIV, da mesma forma pacientes com doença moderada a grave. O raciocínio para condução desses casos está disposto na figura 2 a seguir:

Figura 2: tratamento da infertilidade na endometriose

Fonte: FEBRASGO, 2019

Referências

BECKER, Christian M. et al. ESHRE guideline: endometriosis, Human Reproduction Open. 2022. Disponível em <https://doi.org/10.1093/hropen/hoac009>. Acesso em 13 jun. 2023.

FEBRASGO. Tratado de Ginecologia Febrasgo. 1ªed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2019.

HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de Williams. 2ª ed. Porto Alegre: Grupo A, 2014. E-book. ISBN 9788580553116. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580553116/>. Acesso em: 02 jun. 2023.

PASSOS, Eduardo P. et al. Rotinas em Ginecologia (Rotinas). 8ª ed. Porto Alegre: Grupo A, 2023. E-book. ISBN 9786558821144. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786558821144/>. Acesso em: 02 jun. 2023.

CAPÍTULO 6

ABORDAGEM DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS NO CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

APPROACH TO POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME IN THE CONTEXT OF PRIMARY CARE

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.06

Submetido em: 15/06/2023

Revisado em: 28/06/2023

Publicado em: 29/06/2023

Henrique Gomes Rocha Peixoto

Universidade Federal de Juiz de Fora, Governador Valadares – Minas Gerais

https://lattes.cnpq.br/8814580268799751

Samuel Sousa Viana

Universidade Federal de Juiz de Fora, Governador Valadares – Minas Gerais

https://lattes.cnpq.br/4007414962425954

Gabriel Martins Soares De Lima Almeida

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0008-9504-2575

Gabriel Carvalho Meira

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0000-0002-1522-1493

Resumo

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é caracterizada como o distúrbio endócrino mais comum em mulheres jovens. Sua etiologia é considerada multifatorial e ainda não é totalmente esclarecida pelas diversas literaturas, envolvendo predisposição genética e sua interação ambiental. Atualmente, a SOP é definida como uma doença metabólica, pois além das manifestações ginecológicas, essa doença pode cursar com alterações lipídicas, diabetes mellitus, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, etc. O principal achado clínico nas mulheres que possuem essa síndrome é a associação entre hiperandrogenismo e anovulação, porém as manifestações clínicas podem ser variadas, incluindo hirsutismo, infertilidade, acne, obesidade, entre outras. Nesse sentido, dissertar sobre essa doença é importante visto que terá impacto na instituição da terapêutica adequada e na melhora da qualidade de vida das pacientes.

Palavras-chave: Hiperandrogenismo. Atenção Primária à Saúde. Anovulação. Saúde da mulher. Ginecologia.

Abstract

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is characterized as the most common endocrine disorder in young women. Its etiology is considered multifactorial and is not yet fully clarified by the various literature, involving genetic predisposition and its environmental interaction. Currently, PCOS is defined as a metabolic disease, because in addition to gynecological manifestations, this disease can present with lipid alterations, diabetes mellitus, obesity, systemic arterial hypertension, etc. The main clinical finding in women with this syndrome is the association between hyperandrogenism and anovulation, but the clinical manifestations can be varied, including hirsutism, infertility, acne, obesity, among others. In this sense, lecturing about this disease is important since it will have an impact on the institution of adequate therapy and on improving the quality of life of patients.

Keywords: Hyperandrogenism. Primary Health Care. Anovulation. Women’s health. Gynecology.

Introdução

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma doença endocrinológica que resulta no aumento da produção de testosterona, atingindo principalmente mulheres em idade reprodutiva. Esta doença foi descoberta em 1935, por Irving Stein e Michael Leventhal, por meio de uma cirurgia na qual encontraram múltiplos cistos ovarianos nas pacientes em anovulação.

Algumas das manifestações clínicas dessa doença são o aumento dos pelos, acne, queda de cabelo e infertilidade. Além disso, a SOP também pode envolver alterações psicossociais, as quais podem afetar de forma significativa a qualidade de vida das mulheres acometidas por essa doença.

Quanto aos critérios diagnósticos desta síndrome, ainda não existe um consenso acerca de quais devem ser priorizados durante a investigação dessa síndrome entre as diversas sociedades médicas. Atualmente, os 3 protocolos mais aceitos para diagnosticar a Síndrome dos Ovários Policísticos são: Consenso de Rotterdam, Consenso da National Institutes of Health (NIH) e Androgen Excess.

Pacientes diagnosticadas com essa doença apresentam risco elevado para o desenvolvimento de comorbidades como dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) tipo 2. Em vista disso, o ponto mais efetivo do tratamento dessa doença é a alteração do estilo de vida das mulheres portadoras dessa síndrome, a perda de peso preferencialmente associada ao exercício físico regular e à restrição dietética, uma vez que essas ações podem contribuir com a restauração da ovulação e da regularidade menstrual fisiológicas, além de reduzir a resistência insulínica nessas pacientes. Além dessa mudança dos hábitos, atualmente, o tratamento medicamentoso mais empregado tem sido o uso da metformina e de anticoncepcionais orais para amenizar os sintomas.

O Consenso de Roterdã, realizado em 2003 foi responsável por definir os critérios diagnósticos da SOP que continuam sendo os mais utilizados mundialmente na atualidade, seja para diagnóstico, seja para pesquisa. Esse Consenso define a SOP como a presença de duas das três características: hiperandrogenismo (podendo ele ser clínico ou bioquímico), disfunção ovulatória e morfologia ovariana policística (PCOM) visualizada por ultrassom.

A Síndrome dos Ovários Policísticos é considerada a principal causa de infertilidade anovulatória atualmente e as mulheres que são diagnosticadas com essa doença também têm um risco aumentado para outras complicações, como aborto. Além disso, a SOP é considerada como uma doença preditora de problemas emocionais, uma vez que as pacientes tendem a ter mais ansiedade e depressão do que as mulheres em geral, sendo o percentual de casos de depressão e ansiedade nessas pacientes de até 39% e 25%, respectivamente.

A Síndrome dos Ovários Policísticos é definida como uma doença de caráter hereditário, sendo que aproximadamente 60% a 70% das mulheres com histórico materno de SOP manifestam a doença durante a adolescência ou como adultas jovens, sendo o hiperandrogenismo o traço fenotípico mais transmitido geneticamente. Desse modo, história familiar de SOP, exposição a andrógenos durante a gestação e puberdade precoce são fatores de risco com íntima relação com o desenvolvimento da síndrome.

O objetivo deste capítulo é evidenciar uma doença de grande prevalência na população feminina, por meio da discussão teórica de todos os aspectos teóricos que abrangem fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento dessa doença.

Fisiopatologia

A etiologia da Síndrome dos Ovários Policísticos ainda é desconhecida, porém acredita-se que sua origem é multifatorial e envolve a interação entre alterações genéticas poligênicas e condições ambientais. A fisiopatologia da SOP também não é muito bem definida atualmente, mas sabe-se que ocorre uma alteração da pulsatilidade na liberação do hormônio GnRH pelo hipotálamo, mas não é definido se essa disfunção se trata de um distúrbio primário ou secundário à regulação de outros produtos alterados pela doença.

O papel do hormônio luteinizante (LH) é estimular as células da teca a sintetizar androgênios, assim, se há mais LH, haverá também maior produção de androgênio, principalmente de testosterona e de androstenediona. Já o hormônio folículo estimulante (FSH) é responsável por estimular a produção da enzima aromatase nas células da granulosa, as quais vão converter os androgênios em estrogênios. No contexto da SOP, como há uma redução de FSH liberado, ocorre também a diminuição da síntese de estrogênios, condição que vai propiciar um acúmulo de androgênios no organismo, prejudicando o desenvolvimento folicular normal. Além disso, os níveis elevados de androgênios no organismo também vão causar alterações no perfil lipídico das pacientes e predispor ao surgimento de acne.

As quatro principais causas da SOP incluem disfunções da síntese hormonal de gonadotrofinas, surgimento de resistência à insulina, influência do acúmulo de gordura corporal e as vias metabólicas envolvidas nesta doença. A insulina afeta a patogênese da SOP ao atuar sinergicamente com o LH aumentando a produção de andrógenos e diminuindo a síntese hepática de SHBG, o que resulta na circulação da testosterona na forma ativa e não ligada no organismo. Em relação ao acúmulo de gordura, os adipócitos são responsáveis por produzir hormônios peptídicos como resistina e leptina, bem como algumas citocinas inflamatórias, função que afeta o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, modificando a secreção de GnRH, LH e FSH.

Quadro Clínico

Clinicamente, a Síndrome dos Ovários Policísticos se caracteriza por uma variedade de manifestações, as quais, em geral, ficam evidentes somente anos após a puberdade. Em relação ao quadro clínico dessa doença, podemos citar:

Disfunção menstrual: Em pacientes com SOP as principais disfunções menstruais apresentadas são oligomenorreia, amenorreia secundária e sangramento uterino anormal (SUA). Em algumas mulheres, a amenorreia pode ser justificada devido aos níveis elevados de androgênios no organismo.

Hiperandrogenismo: As manifestações do hiperandrogenismo nessa síndrome são principalmente o surgimento de acne, o hirsutismo e o desenvolvimento alopecia androgênica. A acne ocorre pelo bloqueio da abertura folicular pilosa por hiperceratose, proliferação de bactérias e inflamação. Já a alopecia ocorre devido a ação da 5-alfa-redutase no folículo piloso, resultando na queda do cabelo da paciente.

Disfunções endócrinas: É comum que haja na Síndrome dos Ovários Policísticos resistência insulínica e diabetes mellitus tipo 2. Um dos marcadores da resistência insulínica nesta síndrome e em outras doenças é o aparecimento de acantose nigricans como uma consequência do estímulo insulínico no desenvolvimento dos queratinócitos e dos fibroblastos.

Dislipidemia:  Se caracteriza por níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade (LDL), conhecido popularmente como o ‘’colesterol ruim’’, triglicerídeos e colesterol total, além dos níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL), conhecido popularmente como o ‘’colesterol bom’’. Desse modo, quando se fala de SOP, a Síndrome Metabólica é uma condição frequentemente encontrada nas pacientes.

Apneia obstrutiva do sono: Condição marcante na SOP que está intimamente relacionada à obesidade central, à resistência insulínica e às alterações metabólicas e hormonais presentes nessa doença.

Infertilidade: Devido à disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano observado na SOP, ocorre anovulação pelo desenvolvimento folicular não completado, resultando em infertilidade anovulatória nas pacientes.

Diagnóstico

Em relação à Síndrome dos Ovários Policísticos, existem alguns critérios diagnósticos que podem ser usados, como o National Institutes of Health (NIH), o Consenso de Rotterdam e o Androgen Excess and PCOS Society (AE–PCOS). No entanto, atualmente, o critério mais utilizado é o de Rotterdam. Segundo esse consenso, devem ser observados nas pacientes pelo menos dois dos três critérios propostos para o diagnóstico de SOP, dentre os seguintes, oligo-amenorreia, hiperandrogenismo e morfologia ultrassonográfica de policistose ovariana. Além disso, é obrigatório que outras doenças que causam hiperandrogenismo sejam excluídas para confirmação do diagnóstico de SOP.

De acordo com os critérios de Rotterdam, em mulheres com ciclos regulares e ovulatórios, é possível diagnosticar SOP desde que a paciente apresente hirsutismo e ovários policísticos à ultrassonografia. Além disso, é possível haver pacientes com SOP sem os sinais de hiperandrogenismo, que caracterizam a doença.

De modo mais específico, a alteração no ciclo menstrual pode ser entendida como ausência de menstruação por um período de 90 dias ou mais ou como a presença de um número de ciclos menstruais menor ou igual a 9 por ano. Já o hiperandrogenismo, dese ser definido quando houver pelo menos um dos seguintes achados: acne, hirsutismo e alopecia de padrão androgênico ou hiperandrogenismo laboratorial. O hiperandrogenismo laboratorial é observado pela elevação de pelo menos um hormônio androgênio, podendo ser a testosterona total, a androstenediona e/ou o sulfato de desidroepiandrosterona sérica. Por fim, em relação a presença de ovários policísticos no exame ultrassonográfico, devem ser observados mais de 20 folículos antrais de tamanho entre 2 e 9 mm, em pelo menos um dos ovários ou volume ovariano de maior ou igual à 10 cm3.

Novos estudos realizados acerca do diagnóstico de SOP têm usado a dosagem do hormônio anti-mulleriano (HAM) como método diagnóstico, com evidências de boa correlação entre os seus níveis e a contagem de folículos, volume ovariano e distribuição periférica dos folículos. Com base nesses estudos, o HAM está sendo pesquisado para substituir a USG, no entanto, são necessárias mais pesquisas acerca dessa possibilidade.

Para fins de diagnóstico da SOP, também são realizados exames complementares:

• LH e FSH: A dosagem desses hormônios normalmente virá com a relação aumentada, maior que 2.
• BHCG: Exame essencial para excluir o diagnóstico de gravidez em pacientes que apresentem amenorreia.
• Avaliação hormonal: Realiza-se a dosagem de testosterona, androstenediona e SDHEA, que podem estar normais ou levemente aumentados.
• SGBG: Exame que mede a globulina de ligação de hormônios sexuais, estará com valor reduzido.

Como a resistência insulínica, a obesidade e o risco de diabetes tipo 2 estão presentes na SOP, é importante a investigação dessas patologias, seja no exame físico por meio da medida da circunferência abdominal, da aferição da pressão arterial ou da avaliação do metabolismo glicídico (Glicemia de jejum e/ou TTGO) e lipídico (colesterol total e frações e triglicérides).

Em adolescentes, os critérios diagnósticos acabam sendo controversos nas diversas literaturas, uma vez que nessa faixa etária os sinais e sintomas sugestivos da SOP são semelhantes com os que ocorrem fisiologicamente na puberdade normal. Desse modo, novos consensos recomendam que para o diagnóstico de SOP em adolescentes devem estar presentes os três critérios citados no consenso de Rotterdam e não dois, como é definido para adultos, sendo que a morfologia ovariana não é considerada e que o hiperandrogenismo implica necessariamente na presença de hirsutismo ou hiperandrogenemia. Além disso, mesmo que preencha esses critérios, recomenda-se que o diagnóstico feito na adolescência seja revisto após oito anos da menarca ou até postergado para depois dos 18 anos completos.

Tratamento

A Síndrome dos Ovários Policísticos possui uma variedade de sinais e sintomas que impactam de forma importante a qualidade de vida das pacientes e, por esse motivo, o tratamento varia de acordo com as queixas de cada paciente individualmente, podendo ser medicamentoso ou não.

• Tratamento não medicamentoso:

Uma das queixas frequentes entre as mulheres com a Síndrome dos Ovários Policísticos é o sobrepeso e a obesidade e, para isso, como na população em geral, recomenda-se modificações do estilo de vida, cessação do tabagismo e do uso abusivo de álcool, adoção da prática de atividade física regular e de uma alimentação saudável. A perda de peso está associada a melhora da obesidade, dislipidemia, hipertensão, doença hepática gordurosa não alcoólica, apneia do sono, regulação endócrina, hiperglicemia e efeitos positivos na normalização dos ciclos menstruais. Para o hirsutismo, métodos de depilação e epilação também podem ser empregados.

É comum também em mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos problemas psicológicos, como ansiedade e depressão, devido ao hiperandrogenismo, sendo necessário uma abordagem multidisciplinar com profissionais ligados à saúde mental.

• Tratamento medicamentoso:

O tratamento medicamentoso é utilizado em conjunto com as terapias não medicamentosas com o objetivo de reduzir as queixas mais comuns das pacientes com SOP, sendo elas:

Irregularidade menstrual: Para o tratamento da irregularidade menstrual, recomenda-se o uso preferencial de anticoncepcionais hormonais combinados, em casos de pacientes que não desejam gestar. Esses medicamentos vão promover a regularização dos ciclos menstruais e a anticoncepção, tendo também o potencial de reduzir os níveis de androgênios circulantes no organismo e promover antagonismo endometrial com a progesterona. Mulheres que possuem contraindicação ao uso de AHC, podem fazer uso de progestágenos isolados, mas o resultado será apenas a regularização do ciclo, sem prevenção de gravidez e sem melhora do hirsutismo, além de está ligado a efeitos colaterais como cefaleia e ganho de peso.

Hiperandrogenismo clínico: Para o tratamento pode-se utilizar os medicamentos antiandrogênicos, associados aos anticoncepcionais hormonais combinados. A medicação de escolha geralmente é o acetato de ciproterona, o qual possui como efeitos colaterais ganho de peso e redução da libido.

Distúrbios metabólicos: Para as pacientes que não conseguiram atingir o controle metabólico, a metformina pode ser recomendada pelo médico como tratamento adjuvante do quadro. Essa medicação tem potencial de reduzir a resistência insulínica, auxiliar na perda de peso e melhorar o perfil lipídico, além de reduzir a gliconeogênese hepática e melhorar as taxas de ovulação.

Infertilidade: Pacientes com SOP que tenham o desejo de gestar podem utilizar medicações que induzem a ovulação, sendo a droga de primeira escolha o Citrato de Clomifeno. A fertilização in vitro (FIV) também tem altas taxas de sucesso em pacientes com SOP que desejam engravidar. Cirurgias para ressecção da cunha ovariana e eletrocauterização ovariana (Drilliing ovariano) também podem ser empregadas em casos selecionados.

Referências

DE SOUZA PENA, Victor et al. Uma análise sobre as características da síndrome dos ováriospolicísticos: uma revisão de literatura. Revista Eletrônica Acervo Médico, v. 4, p. e9996-e9996, 2022.

FEBRASGO. Tratado de Ginecologia Febrasgo. 1ªed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2019.

LISBOA, Giovanna Rocha et al. Particularidades do diagnóstico e da terapêutica da síndromedos ovários policísticos na adolescência. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 13, n. 5, p.e7124-e7124, 2021.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para SíndromedosOvários Policísticos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia doSUS–CONITEC. Brasília: Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, fev. 2019.

VERONESI R, Focaccia R. Tratado de infectologia. 5a ed. São Paulo (SP): Atheneu; 2015.

CAPÍTULO 7

MANEJO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA NO CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

MANAGEMENT OF FEMALE URINARY INCONTINENCE IN THE CONTEXT OF PRIMARY CARE

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.07

Submetido em: 14/07/2023

Revisado em: 17/07/2023

Publicado em: 07/08/2023

Gabriela Lopes Miranda

Universidade Federal de Juiz de Fora, Governador Valadares – Minas Gerais

http://lattes.cnpq.br/3727156526332130

Weverton de Lana Ferreira

Universidade Federal de Juiz de Fora, Governador Valadares – Minas Gerais

https://orcid.org/0000-0002-8994-6024

Juliana Barbosa Costa

Universidade Estadual do Maranhão, Caxias – Maranhão

http://lattes.cnpq.br/4354511643403371

 Yasmine Martins Cruz

Universidade Federal de Juiz de Fora, Governador Valadares – Minas Gerais

http://lattes.cnpq.br/4862491485215445

Resumo

A incontinência urinária (IU) pode ser definida como qualquer perda urinária de forma involuntária gere impacto na qualidade de vida por meio de desconforto para a paciente e possa ser objetivamente demonstrado ao exame físico. Trata-se de um distúrbio mais recorrente em mulheres devido ao menor comprimento da uretra, da anatomia do assoalho pélvico e das diversas alterações que o corpo feminino passa durante a gestação e o parto. A IU pode ser subdividida em cinco tipos devido seus mecanismos fisiopatológicos e as diferentes clínicas possíveis, a incontinência de esforço, de urgência, mista, paradoxal ou contínua. Atualmente, existem diversos tratamentos conservadores propostos, como terapias farmacológicas, exercícios específicos, biofeedback e estimulação elétrica ou magnética, mas a cirurgia ainda é considerada o principal tratamento no contexto da incontinência urinária feminina.

Palavras-chave: Saúde da mulher. Incontinência Urinária. Qualidade de vida. Tratamento Conservador.  Urodinãmica.

Abstract

Urinary incontinence (UI) can be defined as any involuntary urinary loss that impacts quality of life through discomfort for the patient and can be objectively demonstrated on physical examination. It is a more recurrent disorder in women due to the shorter length of the urethra, the anatomy of the pelvic floor and the various changes that the female body undergoes during pregnancy and childbirth. UI can be subdivided into five types due to their pathophysiological mechanisms and the different possible clinics, stress, urge, mixed, paradoxical or continuous incontinence. Currently, there are several proposed conservative treatments, such as pharmacological therapies, specific exercises, biofeedback and electrical or magnetic stimulation, but surgery is still considered the main therapeutic in the context of female urinary incontinence.

Keywords: Women’s health. Urinary incontinence. Quality of life. Conservative treatment. Urodynamics.

Introdução

A incontinência urinária pode ser definida como perda de urina involuntária, podendo interferir na higiene feminina e na qualidade de vida da paciente, acarretando constrangimento, redução de interações sociais e até mesmo ao isolamento. Atualmente, ainda são inúmeras as mulheres que não relatam aos seus médicos os sintomas de incontinência urinária, por acharem que se trata de uma condição normal ou por se sentirem envergonhadas frente a esse problema.

No Brasil, estima-se que 11 a 23% da população feminina seja incontinente. A prevalência aumenta com o envelhecimento: entre 50 e 75 anos é de 20 a 35% mulheres e após 75 anos é de 25 a 50%.

Os principais tipos de incontinência urinária são:

• Incontinência urinária de esforço: considerada como a perda involuntária de urina ao realizar esforço físico como tossir, espirrar, carregar peso, dar risada ou, em casos mais graves, até andar ou levantar. Geralmente ocorre por um defeito no funcionamento da uretra, seja no esfíncter externo uretral, seja nos músculos do assoalho pélvico.
• Bexiga Hiperativa: pode ser caracterizada como a vontade urgente de urinar, podendo ou não estar associada à perda urinária, na ausência de infecção urinária. Ocorre devido à contração involuntária do músculo detrusor da bexiga fora do período da micção.
• Incontinência urinária mista: quando a perda urinária ocorre pelos dois mecanismos, a incontinência urinária de esforço e a Bexiga Hiperativa.
• Incontinência urinária por transbordamento: condição caracterizada pela perda de capacidade e de contração da bexiga. Geralmente a perda urinária nesse tipo de incontinência ocorre por gotejamento. Ocorre, principalmente, em pacientes com diabetes descompensada, AVC ou trauma de medula.

As principais causas dessa condição urinária são: aumento de pressão intra-abdominal (ocorre na gravidez, na obesidade e na tosse crônica, por exemplo); trauma (parto vaginal ou acidente em que ocorra lesão de períneo); deficiência de colágeno; doenças neuropáticas (trauma raquimedular, neuropatia central ou periférica, diabetes).

O quadro clínico característico da incontinência é marcado por perda de urina involuntária ao tossir, dar risada ou fazer esforço ou urgência de ir ao banheiro podendo perder urina.

O diagnóstico é realizado a partir da história clínica da paciente e do exame físico. Algumas vezes é necessária a realização do diário miccional e de exames auxiliares como estudo urodinâmico, ultrassonografia transperineal ou até ressonância Magnética.

O tratamento da incontinência urinária é marcado por três pilares principais: mudanças de estilo de vida (realização de dieta balanceada, não deixar a bexiga cheia por muito tempo, ir ao banheiro em média a cada 3 horas, reduzir a ingesta hídrica no pepríodo noturno, evitar bebidas alcoólicas ou derivados de cafeína, controle de doenças como diabetes e infecção urinária); abordagem clínica (fisioterapia de assoalho pélvico e tratamento da hipotrofia genital com estrogênio tópico e/ou laserterapia); e abordagem cirúrgica (Sling, Burch  e injeção periuretral).

A prevenção da incontinência urinária envolve o controle em relação ao peso, exercícios físicos orientados por profissionais capacitados ou com fisioterapia de assoalho pélvico e mudanças de estilo de vida.

Etiologia

As perdas urinárias em pacientes com incontinência podem ocorrer por via extra uretral ou por via uretral.

Perdas por via extra uretral: São aquelas advindas de fístulas vesicovaginais, ureterovaginais, uretrovaginais e de ureter ectópico. •

 Perdas por via uretral: São as perdas que ocorrem durante o armazenamento vesical, podendo subdividir esse tipo em defeito uretral ou do seu suporte anatômico (incontinência urinária de esforço) e em defeito vesical (incontinência urinária de urgência e bexiga hiperativa).

Outras causas são a baixa complacência, a atonia, a bexiga neurogênica e a polaciúria associada à quadros de cistite.

Independentemente da idade, a capacidade de continência urinária irá depender da integridade anatômica e fisiológica do aparato vesical e esfincteriano, bem como da existência de estado mental pleno, da mobilidade preservada, da destreza e da motivação da paciente.

 Os fatores de risco envolvidos no surgimento da incontinência urinária de esforço são múltiplos e podem ter origem em diversos locais, no aparelho urinário, no assoalho pélvico e no sistema neurológico, além de sofrer influências hormonais e psicológicas e, algumas vezes, ter até mesmo origem iatrogênica.

Manejo da paciente incontinente na atenção primária

Inicialmente, durante o atendimento de uma paciente incontinente, deve-se caracterizar qual o tipo de perda urinária vivenciado, caracterizando-o como por esforço, de urgência ou mista. Deve-se avaliar também a presença de doenças concomitantes, o hábito intestinal e a mobilidade.

Como auxílio durante a definição das hipóteses diagnósticas foi criado o mnemônico DIAPPERS, o qual elenca as seguintes opções, demência,  infecção urinária, atrofia (em casos de vaginite atrófica ou uretrite, por exemplo), psiquiátrico (quadro psiquiátrico que possa contribuir para a incontinência), pharmacológica (como o uso de diuréticos), endócrino (em casos de DM descompensada ou ICC, por exemplo), restrição de mobilidadep or alguma condição pessoal (paciente não consegue se deslocar rápido o suficiente para o banheiro, perdendo urina pelo caminho) e S#!T (fezes impactadas que irritam o colo vesical localizado em contato íntimo com a ampola retal).

Durante a realização da anamnese, a história clínica de pacientes com incontinência urinária é de extrema relevância, devendo-se caracterizar os episódios de perdas urinárias para definir o tipo de incontinência urinária. Desse modo, será possível diferenciar pacientes com perdas exclusivas sob esforço daquelas com urgência miccional e urgi-incontinência. Além disso, outros dados devem ser obtidos na história, como a severidade das perdas, a necessidade de uso de absorventes, a interferência do problema na qualidade de vida, os antecedentes obstétricos e ginecológicos, as doenças neurológicas prévias ou concomitantes, as cirurgias pélvicas extirpativas, se há antecedente de radioterapia, o status hormonal e tratamentos anteriores para IU.

Por fim, é de extrema relevância para o diagnóstico de incontinência urinária a realização do diário miccional pelas pacientes incontinentes ou com disfunções miccionais. O diário deverá ser preenchido por um período de 48 a 72 horas e vai auxiliar com informações imprescindíveis para o pleno entendimento das dimensões da incontinência, permitindo identificar problemas que não são passíveis de diagnóstico de qualquer outra forma.

Outro da anamnese que é fundamental é a avaliação do impacto dos sintomas da incontinência na qualidade de vida da paciente.

O exame físico também vai auxiliar no diagnóstico e no planejamento terapêutico de pacientes com incontinência urinária, por meio da comprovação de perdas urinárias, da avaliação da presença de prolapsos genitais e do nível de estrogenização da mucosa genital. O exame neuro-urológico básico, que inclui avaliação da sensibilidade perineal e anal, do reflexo bulbocavernoso e do tônus do esfíncter anal será responsável por definir qual o grau de integridade das vias neurológicas que são responsáveis pela inervação dos órgãos e do assoalho pélvicos.

Por fim, para o exame da mobilidade do colo vesical e, consequentemente, do grau de eficiência do suporte anatômico do assoalho pélvico da paciente, pode-se realizar o teste do cotonete (Q-tip test) na investigação etiológica da incontinência.

Quadro clínico

• Incontinência urinária de esforço: perda urinária durante a realização de esforço, ausência de urgência miccional e perda urinária em baixa quantidade.
• Incontinência urinária de urgência: polaciúria, noctúria, perda urinária precedida de urgência miccional e ausência da perda urinária durante a realização de esforços.
• Incontinência urinária mista: perda urinárias por esforço associadas à urgi-incontinência.

Diagnóstico

Além da realização da anamnese, do exame físico e do diário miccional citados anteriormente, para a determinação diagnóstica da incontinência urinária há a possibilidade de realização de exames complementares:

Pad test: exame utilizado comumente como aparato de estudos clínicos, uma vez que permite a detecção e a quantificação da urina perdida sem definir a causa da incontinência urinária da paciente. Como é realizado: o primeiro passo é pesar um absorvente seco e colocá-lo na paciente, em seguida ela deve ingerir 500 ml de líquido sem eletrólitos. Após, a paciente deve realizar uma série de atividades por 60 min, como subir e descer lances de degraus, se sentar e tossir, pesando o absorvente ao fim dessa 1 hora. A diferença de peso maior que 1 g confirma o diagnóstico de incontinência urinária.

Urina tipo I: esse exame é realizado para excluir anormalidades como hematúria e piúria.

Avaliação urodinâmica e exames de imagem: quando existirem dúvidas em relação ao tipo de incontinência ou quando o tratamento inicial falhar, o estudo urodinâmico será importante para a correta caracterização da queixa do paciente. Por meio do estudo urodinâmico é possível diferenciar a deficiência esfincteriana intrínseca e a hipermobilidade de colo vesical como etiologias da incontinência urinária de esforço. Outros fatores de risco possíveis de serem identificados por meio da avaliação urodinâmica são, disfunção esfincteriana intrínseca e déficit de contratilidade do detrusor na fase de esvaziamento vesical.

Tratamento

Tratamento da incontinência urinária mista: deve-se dar prioridade à queixa que mais interfere na qualidade de vidada paciente, isto é, perdas por esforço, urgência ou ambos.

Tratamento da incontinência urinária por esforço: o tratamento pode ser feito por meio de medicamentos, prática de fisioterapia do assoalho pélvico ou cirurgia.

Em casos leves, o tratamento da incontinência urinária por esforço pode ser farmacológico ou com fisioterapia, especialmente em pacientes idosas. Entre as terapêuticas possíveis, temos a cinesioterapia que pode ser realizada com ou sem o auxílio de biofeedback, a eletroestimulação e o uso de cones vaginais.

O tratamento farmacológico é feito com medicamentos que aumentam o tônus da musculatura lisa uretral, por meio da utilização de fármacos que possuam ação adrenérgica.

A principal forma de tratamento da incontinência urinária de esforço é o tratamento cirúrgico, o qual se baseia no desenvolvimento do suporte uretrovesical restringindo sua hipermotilidade, melhorando sua coaptação durante os esforços e evitando as perdas urinárias. Entre as técnicas disponíveis, temos tanto por via abdominal (uretropexia retropúbica, conhecida como Cirurgia de Burch) como por via vaginal (Slings).

Tratamento da incontinência urinária de urgência:  é medicamentoso na maioria dos casos, sendo os anticolinérgicos o grupo de drogas de primeira escolha. Seu mecanismo de ação se baseia no bloqueio dos receptores muscarínicos envolvidos na contração vesical. Como adjuvante ao tratamento é importante adequar a dieta, de forma a evitar a ingestão de alimentos/líquidos irritantes vesicais como a cafeína, bebidas gaseificadas, alimentos condimentados e evitar também a ingestão muito elevada de líquidos. A reabilitação pélvica também está indicada no tratamento da IUU.

Referências

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Dantas, M. A., Dias, C. & Nascimento, E. G. C. (2020). Frequência da incontinência urinária em mulheres na idade produtiva. Revista Enfermagem Atenção Saúde. 16-27.

Mourão, L. F. et al. (2017). Caracterização e fatores de risco de incontinência urinária em mulheres atendidas em uma clínica ginecológica. Revista Estima. Teresina-PI. 15(2), 82-91.

Nardozza Jr et al. MANU: Manual de Urologia. São Paulo: PlanMark, 2010.

Toledo LGM et al. Protocolo de Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos da Clínica de Uroginecologia – Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva. 1 ed. São Paulo, 2012.

Zerati-Filho et al. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark e Sociedade Brasileira de Urologia – SBU, 2010.

CAPÍTULO 8

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NO NORTE DE MINAS GERAIS

EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF VICTIMS OF DOMESTIC VIOLENCE IN THE NORTH OF MINAS GERAIS

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.08

Submetido em: 02/08/2023

Revisado em: 09/08/2023

Publicado em: 09/08/2023

Agna Soares da Silva Menezes

Centro Universitário Norte de Minas (Funorte) – Montes Claros-MG

http://lattes.cnpq.br/5589435178845837

Katerine Ramos da Silva

Centro Universitário Norte de Minas (Funorte) – Montes Claros-MG

http://lattes.cnpq.br/0812213902970907

Kênia Souto Moreira

Centro Universitário UNIFIPMOC, Montes Claros-MG

http://lattes.cnpq.br/1470420049544303

Wellington Danilo Soares

Centro Universitário Norte de Minas (Funorte)- Montes Claros-MG

https://lattes.cnpq.br/4776433731906008

Viviane Maia Santos

Centro Universitário UNIFIPMOC, Montes Claros-MG

http://lattes.cnpq.br/7770981479414493

Ítala Apoliana Guimarães Amorim

Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros-MG

http://lattes.cnpq.br/0899662400734358

Hellen Julliana Costa Diniz

Centro Universitário UNIFIPMOC, Montes Claros-MG

http://lattes.cnpq.br/5686463153860140

Gracielle Soares da Silva Ruas

Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) -Campinas-SP

http://lattes.cnpq.br/6729914194028330

Simone Queiroz Cordeiro

Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros-MG

http://lattes.cnpq.br/5540210279332629

Tatiana Almeida de Magalhães

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGRS) -Porto Alegre, RS

http://lattes.cnpq.br/9852748179266626

Resumo

Objetivo: Este estudo teve como objetivo caracterizar o perfil epidemiológico das vítimas de violência doméstica no norte de Minas Gerais, no periodo de 2015 a 2019. Materiais e Métodos: Realizou-se um estudo epidemiológico, quantitativo, descritivo, documental, transversal e retrospectivo. Foi realizado o levantamento dos registros no banco de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, fizeram parte do estudo fichas de notificação de violência interpessoal/autoprovocada. Resultados: Foram notificados 3.741 casos de violência domésticas sendo as vítimas com predominância do sexo feminino (61,82%), idade de 0 a 18 anos (37,1%) e raça parda (67,52%). Observou-se também que os agressores são muitas vezes do sexo masculino (69,08 %) e na sua maioria a violência é cometida por conhecidos (16,74%,). O tipo de agressão mais prevalente foi a força corporal (54,02%), sendo a força física o tipo de violência mais usado contra a vítima (70,15%). Conclusão: A violência doméstica é um grave problema de saúde pública, tendo em vista que contribui significativamente para a redução da qualidade de vida das vítimas, que predominantemente são jovens e do sexo feminino. É de grande relevância a investigação do perfil das vítimas e conhecimento sobre os agressores para a implantação de programas preventivos e de assistência, acredita-se que resultados apresentados possam contribuir com a saúde pública através da disseminação e uso da informação para ações de prevenção e controle.

Palavras Chave: Violência. Violência doméstica. Perfil epidemiológico

Abstract

Objective: This study aimed to characterize the epidemiological profile of victims of domestic violence in northern Minas Gerais, in the period from 2015 to 2019. Materials and Methods: An epidemiological, quantitative, descriptive, documentary, cross-sectional and retrospective study was carried out. The survey of the records in the database of the Information System for Notifiable Diseases was carried out, the forms of notification of interpersonal / self-harm violence were part of the study. Results: 3,741 cases of domestic violence were reported, with victims predominantly female (61.82%), aged 0 to 18 years (37.1%) and mixed race (67.52%). It was also observed that the aggressors are often male (69.08%) and most of the violence is committed by acquaintances (16.74%,). The most prevalent type of aggression was body strength (54.02%), with physical strength being the most used type of violence against the victim (70.15%). Conclusion: Domestic violence is a serious public health problem, as it contributes significantly to reducing the quality of life of victims, who are predominantly young and female. It is of great relevance to investigate the profile of the victims and knowledge about the aggressors for the implementation of preventive and assistance programs, it is believed that the results presented can contribute to public health through the dissemination and use of information for the prevention and control.

Keywords: Violence. Domestic violence. Epidemiological profile

Introdução

A violência tem grande impacto na morbimortalidade e nas suas mais diversas formas contribuí para a perda de qualidade de vida entre as pessoas, com aumento dos custos sociais com cuidados em saúde, previdência, absenteísmo à escola e ao trabalho, entre outros. A violência é, ainda, uma das mais significativas causas da desestruturação familiar e pessoal, e suas marcas, muitas vezes, perpetuam-se entre as gerações futuras¹.

A violência doméstica envolve a agressão cometida por pessoas próximas ou íntimas e que convivem no mesmo ambiente doméstico, podendo ocorrer entre parceiros, pais e filhos, entre outros. Esta agressão possui três formas principais de manifestação, que são: a física, a psicológica e a sexual². Este ato é uma violação aos direitos fundamentais garantidos por lei, como a dignidade da pessoa humana, a segurança e as integridades física, psíquica e moral³.

O Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) foi implantado de forma gradual no Brasil, a partir de 1993, e regulamentado efetivamente em 1998. Refere-se a um sistema de investigação de casos e epidemias e tem como objetivo determinar as características epidemiológicas da doença e/ou agravo, identificar as causas do fenômeno e orientar as medidas de controle e prevenção. Podemos dizer que a ficha de notificação para os casos de violência teria como objetivo proteger as pessoas em situações violentas e fornecer informações para o Ministério da Saúde (MS), através do SINAN, possibilitando a criação de políticas públicas voltadas para a prevenção dos casos mais recorrentes/emergentes de violência^4.

Este estudo é de grande relevância para a saúde pública do Norte de Minas, pois apresenta uma questão que deve ser debatida auxiliando no combate aos fatores associados à violência doméstica. Além de constituir e difundir conhecimento não apenas para o meio científico mais para toda a sociedade podendo favorecer a articulação de ações de proteção das vítimas e controle da violência doméstica, que é considerada um grave problema de direitos humanos, pois viola ao atingir o direito à vida, saúde e integridade física.

Portando o objetivo do presente estudo foi caracterizar o perfil epidemiológico das vítimas de violência doméstica no norte de Minas Gerais no período de 2015 a 2019.

Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo epidemiológico, quantitativo, descritivo, documental, transversal e retrospectivo. Para coleta de dados foi realizado o levantamento dos registros no banco de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) lançados pelos municípios que compõem a área de abrangência da Superintendência Regional de Saúde (SRS) Montes Claros, posteriormente foram analisados os casos notificados de violência doméstica do norte de Minas Gerais. Fizeram parte do estudo os casos notificados entre 2015 a 2019.

Foi utilizado como instrumento de coleta de dados fichas de notificação de Violência Interpessoal/ Autoprovocada do SINAN, buscado as informações das seguintes variáveis: sexo, idade, raça, vínculo afetivo, tipo de violência e meio de agressão.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Unidas do Norte de Minas-SOEBRAS (Sociedade Educativa do Brasil) sob o número 3.790.486, de acordo com a Resolução 466 de 2012.

Resultados

No período de estudo foram notificados 3.741 casos de violência doméstica no SINAN realizados pelos 53 municípios que compõem a área de abrangência da SRS Montes Claros.

Observou-se maior frequência da ocorrência de violência contra o sexo feminino (61,82%). Dentre as faixas etárias analisadas, a mais acometida foi a de 0 a 18 anos (37,1%), seguida de 26 a 44 anos (29,16%).

Quanto à cor das vítimas, a raça parda obteve maoir prevalência (67,52%), conforme Tabela 1.

Tabela 1 – Características de vítimas de violência doméstica no norte de Minas Gerais, 2015 a 2019.

Fonte: Dados do Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN), 2020

Observou-se que do total das notificações 720 (19,24%) pessoas apresentavam algum tipo de deficiência ou transtorno.

Gráfico 1 – Prevalência do tipo do sexo do agressor dos casos de violência doméstica no norte de Minas Gerais entre 2015 a 2019.

Fonte: Dados do Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN), 2020

Quanto ao sexo dos agressores, observou-se conforme o Gráfico 1 que os agressores do sexo masculino correspondem a 69,08 %, agressores do sexo feminino foram 20,43% e que em 21,03% as vítimas sofreram agressões por ambos os sexos.

Gráfico 2 – Casos de Violência Doméstica por tipo de relação no norte de Minas Gerais entre 2015 a 2019.

Fonte: Dados do Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN), 2020.

Quanto ao tipo de vínculo da vítima com o agressor, obteve-se maior frequência o principal agressor conhecido da vítima 16,74%, em seguida o cônjuge 13,37%, o desconhecido 10,60% e o irmão 5,79%.

Gráfico 3 – Tipos de Violência Doméstica no norte de Minas Gerais entre 2015 a 2019.

Fonte: Dados do Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN), 2020

Observou-se que 54,02% da agressão sofrida pelas vítimas é realizadas através de força corporal. Em relação ao tipo de violência sofrida, constatou-se que o tipo de agressão mais comum é a violência física 70,15%, em seguida da psicológica e sexual.

Discussão

O perfil das vítimas analisadas no presente estudo revelou que o sexo feminino foi o alvo mais atingido (61,83%) nos casos de violência, sendo os homens (26,36%) os principais causadores. Os achados são reforçados pela literatura que afirma que a grande maioria das vítimas são mulheres, por isso a ênfase maior a esse tipo de vítima, pois na visão machista a mulher é mais frágil e vulnerável, mais “fácil” de sofrer violência e de ser dominada⁵.

Neste estudo as faixas etárias mais acometidas pela violência foram a de 0 a 18 anos (37,21%) em seguida pela faixa etária de 26 a 44 anos (29,16%). O conceito de violência doméstica não restringe os sujeitos que podem ser passivos de tal agressão, abrangendo então mulheres, homens, crianças, adolescentes e idosos, ou seja, esá presente em todas as faixas etárias¹.

A notificação de violências contra crianças, adolescentes, mulheres e pessoas idosas é uma exigência legal, fruto de uma luta contínua para que a violência praticada contra esses segmentos da população saia do “silêncio e do medo”, mostrando sua magnitude, tipologia, gravidade, perfil das vítimas e autores da agressão, local de ocorrência e outras características dos eventos violentos⁶.

Quanto ao tipo de relacionamento que o agressor mantinha com a vítima, constatou-se neste estudo que a grande maioria faz ou fez parte do seu cotidiano. A literatura corobora este achado, uma vez que a violência doméstica envolve pessoas próximas ou íntimas de suas vítimas e que convivem no mesmo ambiente familiar, podendo ocorrer entre parceiros, pais e filhos, entre outros ^1,2.

Com relação ao tipo de violência sofrida, são reconhecidas na literatura diversas modalidades, como agressão física, psicológica, sexual, negligência/abandono, tortura, violência econômica, trabalho infantil, tráfico de mulheres⁷. Nesse estudo, notou-se que a agressão sofrida pelas vítimas em sua maioria é realizada através de força corporal, o que pode causar danos físicos e psicológicos em todos os envolvidos como familiares e amigos ^2,7.

O presente estudo apresentou algumas limitações que se refere à questão dos dados “ignorados” ou em ‟branco” o que não permite uma investigação mais conclusiva dos dados e demonstrando ou um preenchimento inadequado das fichas ou que informações não foram priorizadas pelos profissionais da saúde ou que as vítimas não repassaram as informações. Assim, faz se necessário maior conscientização das vítimas no repasse de informações e melhor aperfeiçoamento/ treinamento dos profissionais para o preenchimento das fichas.

Conclusão

A violência doméstica é um grave problema de saúde pública, tendo em vista que contribui significativamente para a redução da qualidade de vida das vítimas, que predominantemente são jovens e do sexo feminino. Observou-se também que os agressores são muitas vezes do sexo masculino e na sua maioria a violência é cometida por conhecidos. Portanto, conclui-se a relevância da investigação do perfil das vítimas e conhecimento sobre os agressores para a implantação de programas preventivos e de assistência, acredita-se que resultados apresentados possam contribuir com a saúde pública através da disseminação e uso da informação para ações de prevenção e controle.

Vale destacar que os resultados aqui encontrados revelam uma realidade dos municípios que compõem a área de abrangência da SRS Montes Claros.

Referências

1. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Viva: instrutivo de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
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4. Araujo LMC, Santos DMC, & Rangel, D. A. L. Violência Doméstica: relato sobre os desafios do Grupo Articulador Regional na garantia do atendimento integral pela Atenção Básica de Saúde da Área Programática de Saúde 3.3 do município do Rio de Janeiro. Saúde Foco. 2016; 1(1):1-7.
5. Lima OC, Souza DV, silva VIOLÊNCIA DOMÉSTICA: EVOLUÇÃO DO TIPO PENAL Rev. Cereus, v. 9, n.esp, p189-205, ago-dez./2017, UnirG, Gurupi, TO, Brasil.
6. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Viva: Notificação de violência doméstica, sexual e outras violências. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

Waiselfisz, J. J. Mapa da Violência 2015 – Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Flacso Brasil, 2015. Disponível em: http://www.mapadaviolencia.org.br/pdf2015/MapaViolencia_2015_mulheres.pdf Acesso em 10/06/2020.

CAPÍTULO 9

FUNÇÃO SEXUAL DE MULHERES NO PUERPÉRIO REMOTO

SEXUAL FUNCTION IN REMOTE PUERPESE

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.09

Submetido em: 29/09/2023

Revisado em: 10/10/2023

Publicado em: 15/10/2023

Vandeglaci Theos Alves de Andrade

Unidade de Ensino Superior Sul do Maranhão, Imperatriz-MA

http://lattes.cnpq.br/6344837456732673

Mariana Machado Cardoso Barros

Unidade de Ensino Superior Sul do Maranhão, Imperatriz-MA

http://lattes.cnpq.br/4180376560465317

Marciene de Sousa Cavalcante Costa

Unidade de Ensino Superior Sul do Maranhão, Imperatriz-MA

http://lattes.cnpq.br/5969278468157294

Resumo

A compreensão sobre a sexualidade humana é um conjunto de conhecimentos, assimilação e sentimentos ligados à vida sexual ou ao ato sexual. Nesse sentido, o objetivo foi verificar a função sexual de mulheres no puerpério remoto, relacionando função sexual à idade e quantidade de filhos. Trata-se de um estudo observacional com delineamento transversal e abordagem quantitativa. As puérperas foram convidadas a participar da pesquisa através das redes sociais e os dados foram coletados por meio de um questionário online construído por meio do Google Drive, utilizou-se dois questionários: o Questionário sociodemográfico com dados pessoais, socioculturais e relacionados à gravidez; Female Sexual Function Index que avalia a função sexual feminina nas últimas quatro semanas por meio de seis domínios: desejo sexual, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor. Os resultados encontrados nesse estudo mostram que as mulheres no puerpério apresentaram piores índices de função sexual, na maioria dos domínios. Não foi verificada diferença estatisticamente significante entre o grupo avaliado (p>0,05) mas houve diferença nos valores absolutos das médias encontradas. A função sexual é complexa e é afetada por muitos outros fatores, como estilo de vida, relações interpessoais e condições culturais. Como o tipo de parto não influenciou os resultados relacionados à função sexual, outas questões devem ser analisadas nesta amostra. Desta forma, conclui-se que mulheres no puerpério remoto apresentam disfunção sexual.

Palavras-Chave: disfunção sexual fisiológica, período pós-parto, saúde sexual

Abstract

The understanding of human sexuality is a set of knowledge, assimilations and feelings linked to sexual life or sexual life. In this sense, the objective was to verify the sexual function of women in the remote postpartum period, relating sexual function to age and number of children. This is an observational study with a cross-sectional design and quantitative approach. The postpartum women were invited to participate in the research through social networks and data were collected through an online questionnaire created through Google Drive, using two questionnaires: the Sociodemographic questionnaire with personal, sociocultural and pregnancy-related data; Female Sexual Function Index that assesses female sexual function in the last four weeks through six domains: sexual desire, attraction, lubrication, orgasm, satisfaction and pain. The results found in this study show that women in the postpartum period have worse levels of sexual function, in most areas. There was no statistically significant difference between the group evaluated (p>0.05) but there was a difference in the absolute values ​​of the means found. Sexual function is complex and is affected by many other factors, such as lifestyle, interpersonal relationships and cultural conditions. As the type of part did not influence the results related to sexual function, other issues must be analyzed in this sample. Therefore, it is concluded that women in the remote postpartum period have sexual dysfunction.

Keywords: sexual dysfunction physiological, postpartum period, sexual health

Introdução

A compreensão sobre a sexualidade humana é um conjunto de conhecimentos, assimilação e sentimentos ligados à vida sexual ou ao ato sexual. Ao ser explorada em suas complexidades de modo geral, levando em consideração a antropologia, se torna mais enriquecedora, indo além de combinados biológicos. De acordo com a definição de sexualidade humana, é notório sua extensa conceituação, onde inclui a presença do impulso sexual e sua consequência: o desejo, a procura de um utensílio sexual, a performance do desejo, a percepção psíquica para exercer o desejo, a intervenção da família, da cultura, da sociedade, os princípios, concepções, a religião, a repressão, o relacionamento, as atitudes, o corpo, a reprodução. “O termo sexualidade no século XIX, como algo diferente do que apenas uma alteração no vocabulário […], às mudanças no modo pelo qual os indivíduos são levados a dar sentido e valor à sua conduta, desejos, prazeres, sentimentos, sensações e sonhos” (FIGUEROA et al., 2017).

            Santos et al. (2012) explana que em 1966 foi classificado por William Masters e Virginia Johnson o primeiro ciclo da resposta sexual feminina dividindo-se em quatro fases: excitação, platô, orgasmo e resolução. Com o passar dos anos, em 1979 Kaplan propôs um novo padrão, gerado por três fases: desejo, excitabilidade e orgasmo, sem incluir a de resolução, pois defendia que não contemplava a resposta sexual em si, mas fazia parte da fisiologia do próprio ciclo em si. Eliminou também a fase de platô, por conjecturar um seguimento da fase de excitação. Em 2011, Basson propôs um modelo circular de resposta sexual feminina afirmando que para muitas mulheres seria necessário ter intimidade para desencadear a resposta sexual. Assim, a maioria das mulheres iniciaria a atividade sexual em estado de neutralidade, mas buscando estímulos sexuais. Desta forma seria deflagrada a excitação, o que propiciaria a receptividade ao contato. Então, desejo e excitação estariam inter-relacionados e até mesmo superpostos num ciclo de resposta sexual feminino, podendo um estimular e reforçar o outro e vice-versa.

            Tendo como referência os modelos propostos por Masters e Johnson e modificado por Klapan o Manual Diagnósticos e Estatísticos de Transtornos Mentais – DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013) da Associação Psiquiátrica Americana (APA), classificou o ciclo de resposta sexual como um conjunto de quatro fases sucessivas: desejo, excitação, orgasmo e resolução.

Nesse seguimento, Holanda et al. (2014) defende que a disfunção sexual, cuja prevalência varia entre 20 a 73% nas mulheres, é um comportamento resultante de uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, sociais e culturais, que se torna um bloqueio total ou parcial da resposta sexual do indivíduo, relacionada ao desejo, à excitação e ao orgasmo. Nesse sentido, constitui-se em um problema de saúde pública e, desse modo, merecedor de atenção dos profissionais de saúde. Assim, estando ou não no puerpério, as mulheres estão suscetíveis ao desenvolvimento das disfunções sexuais.

As dificuldades nas funções sexuais podem ocorrer nas diversas fases de vida de uma mulher, no entanto, o ciclo gravídico puerperal, especialmente o período pós-parto, modifica de forma significativa a vida da mulher e sua família (VETORAZZI et al., 2012).

Nesse momento, às demandas são voltadas apenas para o bebê, comprometendo a intimidade do casal de forma negativa. Além disso, existem as modificações na imagem corporal atrelado a dessexualização da mulher, comportamento alimentado pela sociedade. Tais aspectos, acrescidos a insegurança em relação a dores e desconfortos e o medo de engravidar novamente, podem acarretar dificuldades angustiantes e limitadoras na vivência prazerosa da sexualidade feminina (DE LIMA; LEÃO; GARDENCHI, 2016).

 Vetorazzi (2012), afirma que após o nascimento de um bebê, sucedem-se diversas alterações na vida da puérpera, do casal e da família, englobando modificações hormonais, anatômicas, psicológicas e sociais e principalmente as alterações referentes à saúde da mulher.

O puerpério (origina-se do latim puer: criança e parus: trazer à luz) como clarifica Barbosa et al., (2017) caracteriza-se como o período que ocorre diversas alterações hormonais, psíquica e metabólica. Se dá início logo em seguida ao nascimento do bebê com a retirada da placenta e finda-se quando o corpo alcança o estado natural anterior â gestação, sendo um momento de muita importância e de total delicadeza. As principais alterações funcionais no transcorrer dessa fase se dão nos sistemas cardiovascular, respiratório, digestivo, urinário, hematopoiético, tegumentar, endócrino e reprodutor. Azevedo et al. (2018) fala ainda que o puerpério é um período designado por três etapas, sendo elas a imediata onde se é considerado os 10 primeiros dias logo após a retirada da placenta, tardio é a segunda fase que corresponde de 11º ao 45º dia, e tendo como a última fase o remoto que é considerada a partir do 45º dia. (SILVA et al., 2017; AZEVEDO et al., 2018)

            Oliveira et al., (2019) alega que a atenção à puérpera deve se concretizar desde o ambiente hospitalar, em que apresenta as primeiras alterações, como o estresse do parto, algias, variabilidade durante a amamentação, inseguridade, dependência. 

A maioria das mulheres não se queixa de disfunção sexual, a não ser se questionada, por isso devemos perguntar para nossas pacientes sobre sua função sexual, que pode manter-se preservada numa grande proporção de mulheres nesse período, embora haja uma diminuição global da frequência sexual ao longo da gravidez (ABDO, 2002; VIEIRA et al., 2015).

            No puerpério, a privação hormonal dos tecidos vulvovaginais torna-os semelhantes ao status de pós-menopausa histológica e funcionalmente.  A resposta sexual diminui pelo decréscimo da lubrificação e vasocongestão vaginal.  O orgasmo diminui de intensidade e duração. Existem diferenças óbvias entre o ambiente hormonal das mulheres que não amamentam e as que amamentam: enquanto nas primeiras a atividade hormonal retorna ao seu normal na sexta semana pós-parto, nas que amamentam, os altos níveis de prolactina circulantes levam à supressão da produção ovariana e ausência de estrogênios.  Estas últimas podem experimentar episódios de ejeção espontânea de leite durante a estimulação sexual e o orgasmo (SERRANO, 2005).

            Dentre as disfunções sexuais existentes com maior predominância destaca-se a dispareunia e o vaginismo, sendo que a dispareunia é caracterizada quando há dor antes, durante ou após o ato sexual e o vaginismo quando há uma contração involuntária na musculatura do períneo no momento da penetração o que resulta em aversão à penetração (TRINDADE; LUZES, 2017; CARVALHO et al., 2017).

Cabral e Frigo (2020) relatam que a dispareunia aparece na maioria dos estudos publicados como uma das principais disfunções sexuais no puerpério, comprometendo o desejo, a satisfação sexual e a frequência das relações sexuais. Supostamente relacionada ao parto normal, pela presença de episiotomia e/ou lacerações, e a amamentação; a dispareunia não é a única disfunção sexual que acomete as mulheres nesse período tão importante de suas vidas, merecendo uma ampliação dos estudos acerca dessa temática.

Lucas et al. (2010) afirmaram que as disfunções sexuais femininas têm um percentual alto, porém grande parte das mulheres não procura ajuda médica, por vergonha, por frustração ou por falhas nas tentativas de tratamentos anteriores. Nesse contexto, a fisioterapia é um recurso recente e que tem mostrado inúmeros benefícios na vida de mulheres com disfunções sexuais, sendo assim, é imprescindível o acompanhamento com profissional capacitado (BIANCO & BRAZ, 2004). O tratamento proporciona melhora da saúde sexual, maior autoconsciência, autoconfiança, melhora da imagem corporal e diminuição da ansiedade (MENDONÇA & AMARAL, 2011).

O fortalecimento do assoalho pélvico é de importância imprescindível para a prevenção e tratamento das disfunções instaladas. A fisioterapia tem sido cada vez mais requisitada para fazer tais intervenções, ganhando notoriedade nos últimos devido a sua eficiência no que tange os resultados positivos e melhora da qualidade de vida dos pacientes. Nesse viés, a cinesioterapia e o biofeedback são os recursos mais utilizados pelos profissionais (PIASSAROLLI; HARDY; ANDRADE, 2010).

Nesse sentido, o objetivo deste estudo é verificar a função sexual de mulheres no puerpério remoto, relacionando a função sexual com a idade e quantidade de filhos dessas mulheres.

Metodologia

            Trata-se de um estudo transversal sendo uma pesquisa descritiva com abordagem quantitativa analítica. A coleta de dados teve início após a aprovação do Comitê de Ética de acordo com a resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde sob o parecer 3.426.13/CAAE 159707719.5.000.5084. Os dados coletados são sigilosos, utilizados somente para fins científicos, sendo de acesso restrito dos pesquisadores envolvidos.

            As puérperas foram convidadas a participar da pesquisa através das redes sociais, aquelas que aceitaram o convite confirmaram o Termo de Consentimento Livre-Esclarecido, nesse documento apresenta as informações da pesquisa como: objetivo do estudo, procedimento de avaliação, benefícios, caráter de voluntariedade da participação e sigilo dos dados, por parte dos pesquisadores.

            Como a população é infinita, foi determinada uma amostra por demanda, fazendo parte deste estudo 63 mulheres maiores de 18 anos de puerpério remoto (entre 45 e 180 dias pós-parto)

       Foram incluídas nesse estudo 63 mulheres no puerpério remoto (entre 45 e 180 dias após o parto), faixa etária de 18-40 anos, alfabetizadas, capazes de compreender o instrumento de pesquisa, ativas sexualmente nas últimas quatro semanas e com parceiro fixo no momento da avaliação.

       Foram excluídas as puérperas acima de 180 dias após o parto, mulheres com nova gravidez em curso ou que não puderam ter relações sexuais por complicações puerperais ou ainda que tiveram bebês internados ou com risco de morte.

     Para a coleta de dados foram utilizados dois Questionários: Questionário sociodemográfico com dados pessoais, socioculturais e relacionados à gravidez e o Female Sexual Function Index (FSFI) que avalia a função sexual feminina nas últimas quatro semanas por meio de seis domínios: desejo sexual, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor.

            Os dados foram coletados por meio de um questionário online, encaminhado via redes sociais. O questionário foi construído por meio do Google Drive, sendo coletadas as informações referentes ao perfil clínico, sociocultural e sociodemográfico, a função sexual feminina e episódios depressivos.

Neste estudo, serão estudadas a função sexual de mulheres no puerpério remoto que passaram por parto vaginal e cesárea, as participantes foram avaliadas via online através de questionários divulgados por um link nas redes sociais onde encaminharam as participantes a uma página do Google Forms, plataforma que estará disponibilizada a versão brasileira do FSFI e o questionário sociodemográfico, todos os questionários apresentam perguntas de múltipla escolha. Os dados foram analisados pela estatística descritiva e inferencial.

Para organização dos dados foi utilizado o programa Microsoft Excel 2013, e os dados foram analisados por meio do programa BioEstat 5.0. Inicialmente foi realizada estatística descritiva, identificando o perfil sociodemográfico de amostra. Para análise inferencial foi utilizado o teste ANOVA e pós-teste de Tukey e para correlacionar as variáveis estudadas será utilizado o teste de Qui-Quadrado, considerado um nível de 5% de significância (valor de p ≤ 0,05) para ambos os testes.

Resultados e Discussão

O presente estudo teve amostra composta por 63 mulheres, com idade mínima de 18 anos e máxima de 49 anos. Em relação ao estado civil, a frequência relativa de casadas é de 67,3%, as solteiras apresentaram frequência relativa de32,7%. Nesse sentido, em relação a escolaridade 47,22% delas tinham ensino superior completo, 40,67% ensino superior incompleto, 7,30% ensino médio completo, 2,03% ensino médio incompleto e 2,78% tinham especializações. Em relação a religiosidade, a frequência relativa de mulheres católicas foi de 21,1% e de evangélicas 78,9%. Quanto ao tipo de parto, 53,40% dessas mulheres apresentaram parto cesáreo e 46,60% parto vaginal (Tabela 1).

Tabela 1: Características sociodemográficas de mulheres no puerpério remoto.

Fonte: Autoria própria, 2020.

No que se refere ao histórico obstétrico na tabela 2, a média de tempo pós-parto da pesquisa foi de 1,30; a variância 1,88; valor máximo 5,00; desvio padrão foi de 1,37 e primeiro quartil de 0,00. Nessa continuidade, o número médio de filhos das participantes foi de 0,07; a variância foi de 0,05; o valor máximo foi de 4,00; desvio padrão foi de 1,36 e primeiro quartil de 0,00. Quanto ao número de partos, estas mulheres apresentaram média de 1,38 partos; variância de 1,54; valor máximo de 4,00; desvio padrão de 1,36 e primeiro quartil de 2,00. Em relação a frequência sexual desejada, o valor médio por semana foi de 3,00; a variância foi de 2,50; o valor máximo foi de 10; desvio padrão foi de 3,65 e primeiro quartil de 0,01. Sendo assim, levando-se em consideração o tamanho da amostra e a sua variedade de resultados, a média de gestações foi equivalente ao número de filhos e o número de abortos foi insignificante na amostra (Tabela 2).

Tabela 2: Dados obstétricos e história sexual.

Fonte: Autoria própria, 2020.

De acordo com a tabela 3 o tempo médio de retorno às atividades sexuais foi de 49,53 (±20,4) dias após o parto vaginal e 51,92 (±19,88) dias após cesárea. Todas as participantes relataram ter retornado à atividade sexual. A disfunção sexual esteve presente em parte significativa das participantes do estudo. A Tabela 3 mostra a comparação de cada domínio e o escore total do FSFI entre os tipos de parto. Assim, no que se refere ao escore total apresentado por essas mulheres, foi possível observar que as participantes apresentaram valores abaixo do ponto de corte de 26,55, ou seja, apresentaram predição para disfunção sexual Independente do tipo de parto, porém o valor de p não é significativo (p=0,44).

Tabela 3: Comparação dos domínios e escore total da versão brasileira do Female Sexual Function Index (FSFI) entre os tipos de parto.

Fonte: Autoria própria, 2020.

Na tabela 4 estão os escores do tempo de pós-parto e a frequência sexual que não mostram resultados significativos. Sendo assim, 23 dessas mulheres estavam com 2 meses de pós-parto; 10 estavam com 3 meses de pós-parto; 9 estavam com 4 meses de pós-parto; 3 estavam com 5 meses de pós-parto e 16 dessas mulheres estavam com 6 meses de pós-parto. Assim, o escore total dessas mulheres foi de 22,19 e 19,06 respectivamente. Logo, é possível observar que as participantes apresentaram valores abaixo do ponto de corte de 26,55; sendo assim, apresentam predição para disfunção sexual, porém não houve significância entre as variáveis devido ao valor de p=0,34.

Tabela 4: Comparação dos domínios e escore total da versão brasileira do Female Sexual Function Index (FSFI) entre o tempo pós-parto e frequência sexual.

Fonte: Autoria própria, 2020.

Na tabela 5, pode-se observar que a média de número de filhos é 0 e a média sexual é 4. Logo podemos inferir que nesta amostra, quanto menor o número de filhos, melhor é a frequência sexual por semana. A partir do valor de R, apresentado em todos os domínios do FSFI, é possível perceber que houve uma correlação linear positiva, pois os valores se apresentaram próximos a 1.

Tabela 5: Correlação da frequência sexual por semana e o número de filhos.

Fonte: Autoria própria, 2020.

A média total do FSFI foi de 20.60 (N=63, DP=18,88), sendo que parte significativa das participantes apresentaram índice menor que 26,55 indicando a possibilidade de apresentar disfunção sexual. A média de cada domínio da função sexual está apresentada na tabela abaixo (Tabela 6).

Tabela 6: Função sexual de mulheres no puerpério remoto.

Fonte: Autoria própria, 2020.

­­Discussão

Os resultados encontrados nesse estudo mostram que as mulheres no pós-parto apresentaram piores índices de função sexual, na maioria dos domínios. Não foi verificada diferença estatisticamente significante entre os grupos avaliados (p>0,05) mas houve diferença nos valores absolutos das médias encontradas entre os grupos estudados.

Estes achados estão de acordo com dados de pesquisas internacionais anteriores, as quais relataram que não houve diferença na função sexual em relação ao tipo de parto. Outros autores sustentam que a intervenção obstétrica em primíparas pode afetar negativamente a função sexual no puerpério. Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico sugere que extração a vácuo e cesárea contribuem para dispareunia persistente que afeta uma porção significativa de mulheres até 18 meses após o parto. Além disso, outros autores concluíram que não houve diferença na função sexual entre mulheres que tiveram parto vaginal com episiotomia mediolateral e aquelas que vivenciaram cesárea (AMIRI et al., 2015).

Segundo Qian et al. (2016) a função sexual no puerpério após cesárea tem maior incidência de efeitos adversos e não fornece efeitos protetores de longo prazo contra a incidência de incontinência urinária de esforço pós-parto. O puerpério de cesárea foi associado a níveis mais altos de dor que persistiram nos primeiros 6 meses, um nível mais alto de sintomas depressivos aos 3 meses e uma satisfação sexual mais baixa em 4-6 semanas do que no puerpério de parto vaginal.

McDonald e Brown (2013) relataram que mulheres que tiveram parto vaginal operatório, cesárea ou trauma perineal (ruptura perineal ou episiotomia) parecem demorar a retomar as relações sexuais. No presente estudo, todas as participantes tinham um parceiro fixo e retornaram à atividade sexual em média 52 dias após o parto em ambos os grupos (vaginal e cesárea). Supõe-se que uma relação estável possa ser um facilitador para a retomada de uma vida sexual ativa, no entanto, isso não garante uma função sexual satisfatória, uma vez que mais da metade da amostra apresentou escore no FSFI indicativo de disfunção sexual.

As alterações hormonais decorrentes do ciclo gestacional, parto e lactação são pretextos para que ocorram a baixa da libido. Nota-se após o parto a diminuição na produção de hormônios como estrogênios e de progesterona, consequentemente o aumento das taxas de prolactina. Vale ressaltar que, os estrogênios proporcionam o desejo sexual, já a prolactina, hormônio responsável pela produção de leite, inibe o desejo, sendo analisado uma intervenção hormonal acerca do desejo sexual no pós-parto (PEREIRA, 2003).

Nesse sentido, a função sexual é complexa e é afetada por muitos outros fatores, como estilo de vida, relações interpessoais e condições culturais. Como o tipo de parto não influenciou os resultados relacionados à função sexual, outas questões devem ser analisadas nesta amostra.

A gravidez tem um impacto negativo sobre a função sexual feminina, particularmente no desejo sexual e na excitação. Mulheres com comorbidades ansiedade e depressão, mas não aquelas com ansiedade pura ou depressão pura, apresentam risco aumentado de disfunção sexual durante a gravidez e no puerpério e pode interferir no relacionamento (ASSELMAN et al., 2016).

­­Considerações Finais

Com este estudo concluímos que a disfunção sexual está presente em mulheres no puerpério remoto, independentemente do tipo de parto. Desejo sexual foi o domínio com menor score seguido, consecutivamente, por dor, lubrificação, excitação, orgasmo e satisfação. E quanto menor o número de filhos melhor é a frequência sexual dessas mulheres. Vale salientar que outros estudos devem ser realizados com uma amostra maior, avaliando mulheres depois da cesárea e correlacionando os achados da função sexual com as características do parto e do nascimento.

Referências

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CAPÍTULO 10

IMPACTO DO MÉTODO CANGURÚ NO ALEITAMENTO MATERNO EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ TERMO: REVISÃO DE LITERATURA

IMPACT OF THE KANGAROO METHOD ON BREASTFEEDING IN PRE-TERM NEWBORN BABIES: LITERATURE REVIEW

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.10

Submetido em: 22/11/2023

Revisado em: 28/11/2023

Publicado em: 05/12/2023

Andreza dos Santos Barreto Macedo de Souza

    Graduanda do curso de Fisioterapia da Sulamérica Faculdade, Luís Eduardo Magalhães – BA

Guiliane Caroline Fernandes Soares

  Graduanda do curso de Fisioterapia da Sulamérica Faculdade, Luís Eduardo Magalhães – BA

Leina de Souza Ormond Jacó

  Professora Especialista Orientadora do Curso de Fisioterapia da Sulamérica Faculdade, Luís Eduardo Magalhães – BA

Resumo

O Presente artigo “intitulado” Impacto do Método Canguru No Aleitamento Materno em Recém-nascidos Pé Termo: Revisão Literária, tem como objetivo compreender e sensibilizar a sociedade sobre a importância do aleitamento materno na vida da criança. A introdução traz considerações importantes sobre a prática do aleitamento materno e como a mesma é de fundamental importância para a mãe, a criança e a sociedade, devendo ser sempre incentivada e protegida. Constitui-se em uma sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a criança, gerando um grandioso impacto na promoção da saúde integral da dupla: mãe/bebê e, consequentemente, na redução da morbimortalidade infantil e materna. Para alcançar o objetivo proposto, foram utilizados como metodologia a pesquisa bibliográfica, de natureza exploratória, que irá discorrer sobre a temática. Os resultados serão apresentados por meio de um quadro onde serão apresentadas as obras selecionadas que deram fundamentos para a presente pesquisa. Sendo assim esse estudo surge como principal incentivador de pessoas a pesquisar e desenvolver trabalhos relacionados a temática abordada, promovendo assim reflexão de profissionais da saúde e sociedade sobre as etapas do MC e a importância do Aleitamento Materno para a saúde de bebês.

Palavras-chave: Aleitamento Materno. Método Canguru. Recém-Nascido.

Abstract

This article, entitled “Impact of the Kangaroo Method on Breastfeeding in Newborns Foot Term: Literature Review”, aims to understand and sensitize society about the importance of breastfeeding in the child’s life. The introduction brings important considerations about the practice of breastfeeding and how it is of fundamental importance for the mother, the child and society, and should always be encouraged and protected. It is a wise natural strategy of bonding, affection, protection and nutrition for the child, generating a great impact on the promotion of the integral health of the mother/baby duo and, consequently, on the reduction of infant and maternal morbidity and mortality. To achieve the proposed objective, the methodology used was the bibliographic research, of an exploratory nature, which will discuss the theme. The results will be presented through a table where the selected works that provided the basis for this research will be presented. Thus, this study emerges as the main incentive for people to research and develop works related to the theme addressed, thus promoting reflection by health professionals and society on the stages of KM and the importance of Breastfeeding for the health of babies.

Keywords: Breastfeeding. Kangaroo Care. Newborn.

Introdução

Desde a existência da espécie humana o ato de amamentar é reconhecido como o principal meio de alimentação para bebês recém-nascidos. Visto que o leite materno é a fonte ideal de nutrição, permitindo que todo o seu potencial genético inerente seja atingido. Isso ocorre porque a composição do leite materno garante as quantidades necessárias de água, carboidratos, lipídeos e proteínas para o desenvolvimento adequado dos lactentes. Além do que é prático, isento de bactérias e contém grande quantidade de fatores imunológicos que protegerão a criança por boa parte de sua infância (BRASIL, 2009 p. 16).

O leite materno é considerado padrão ouro para alimentação de recém-nascidos (RNs), principalmente os pré-termo (RNs com idade gestacional < 37 semanas), devido às suas propriedades em prevenir afecções relacionadas com a prematuridade como enterocolite necrosante, sepse de início tardio, infecção do trato urinário, doenças respiratórias, incluindo a redução de tempo de internação e reinternações (VITOLO, 2015).

Segundo o Ministério da Saúde, a prática do Aleitamento Materno (AM) é de fundamental importância para a mãe, a criança e a sociedade, devendo ser sempre incentivada e protegida. Constitui-se em uma sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a criança, gerando um grandioso impacto na promoção da saúde integral da dupla mãe/bebê e, consequentemente, na redução da morbimortalidade infantil e materna (Ministério da Saúde, 2015, p. 23).

Embora existam inúmeras evidências científicas comprovam a superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar a criança pequena, e apesar dos esforços empreendidos no sentido de resgatar essa prática, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as relacionadas à amamentação exclusiva, estão bastante aquém do recomendado pelos organismos internacionais e nacionais (Ministério da Saúde, 2009).

As orientações são oferecidas pelos profissionais, mas muitas relatam que ocorre de maneira desatualizada, o que pode ser caracterizado pela ausência de capacitações permanentes, ou que as instituições não estimulem o profissional na procura de conhecimento, assim tendo consequência a informação desatualizada (Schanler, 2013).

Nenhuma outra estratégia isolada alcança o impacto que a amamentação tem na redução das mortes de crianças menores de 5 anos. Tais dados fazem com que a promoção do AM seja a estratégia em primeiro lugar entre as medidas que a OMS preconiza para a redução da mortalidade infantil, seguida pelas imunizações, promoção da alimentação complementar saudável, saneamento básico e suplementação de vitamina A e zinco. (Organização Mundial da Saúde, 2016).

Entre tantos benefícios da amamentação destaca-se o fato do leite materno ser o alimento certo para o bebê consumir nos primeiros 6 meses de vida, isso por que ele possui composição nutricional ideal e suficiente. Além dos benefícios para saúde, a amamentação e o método canguru são importantes porque reforçar os laços entre o bebê e a mãe, muitas vezes esses laços são interrompidos pelo nascimento prematuro quando esses bebês necessitam de internação, dessa forma ele se sente mais protegido e amado o que contribui com seu desenvolvimento como um todo (BRASIL, 2009 p. 18).

Para a Organização Mundial da Saúde (OMS) a amamentação deve iniciar ainda na sala de parto na primeira hora de vida, ser mantida na forma de aleitamento materno exclusivo (AME) sem adicionar qualquer tipo de alimento sólido/semissólido ou líquidos nos primeiros 6 meses de vida, e, a partir de então, introduzir a alimentação complementar adequada, mantendo-se também o aleitamento materno por 2 anos ou mais (Organização Mundial da Saúde, 2016).

Compreende-se então que as recomendações da OMS baseiam se estudos científicos que com o passar dos anos foram se aprimorando nesta área, levando em consideração os benefícios do amamentar para as crianças, para as mulheres que amamentam, para a rede de apoio que acompanha a família, assim para a sociedade em um todo. (Organização Mundial da Saúde 2001)

Ressalta-se que graças aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infecções, ocorrem menos mortes entre as crianças amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno poderia evitar 13% das mortes em crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por causas preveníveis (BRASIL, 2009 p. 13)

Dessa forma entende-se que a manutenção do AM é vital, a introdução de alimentos seguros, acessíveis e culturalmente aceitos na dieta da criança, em época oportuna e de forma adequada, é de notória importância para o desenvolvimento sustentável e equitativo de uma nação, para a promoção da alimentação saudável em consonância com os direitos humanos fundamentais e para a prevenção de distúrbios nutricionais de grande impacto em saúde pública (BRASIL, 2015).

O Método Canguru foi criando em Bogotá, na Colômbia como uma solução imediata para a superlotação das unidades neonatais nas quais muitas vezes se encontravam dois ou mais recém-nascidos em uma mesma incubadora. O mesmo tem como finalidade oferecer assistência neonatal voltada para o atendimento do recém-nascidos e prematuros, que implica colocar o bebê em contato pele a pele com sua mãe (Organização Mundial de Saúde -OMS, 2004).

No Brasil, o Método Canguru difundiu-se rapidamente, a partir de 1990, sendo a proposta brasileira, mais ampla que a proposta originária da Colômbia, abrangendo questões como os cuidados técnicos com o bebê (manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados com luz, som, dor); o acolhimento à família; a promoção do vínculo mãe/bebê e do aleitamento materno; e o acompanhamento ambulatorial após a alta, configurando-se, assim, como estratégia de qualificação do cuidado neonatal.(GOMES, 2005).

O amamentar é uma função por excelência da mulher e, de acordo com as expectativas culturais, constitui-se momento de realização plena da feminilidade, de satisfação pessoal, mesmo sob a influência do meio social (CABRAL et al., 2013).

A relação entre mãe e filho é algo explicável por existirem palavras, porém é algo que vai além do amor incondicional, e o momento da amamentação faz com que bebê e genitora se aproximem cada vez mais, dando espaço para uma relação de afeto e muito amor. Porém é importante relatar que muitos bebês nascem um pouquinho mais cedo do que o esperado acarretando a prematuridade (Ministério da Saúde, 2015, p .23).

A prematuridade pode afetar a questão aleitamento materno, dessa forma foi criado o Método Canguru, que é um modelo de assistência ao recém-nascido prematuro e sua família, internado na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal, voltado para o cuidado humanizado, que reúne estratégias de intervenção biopsicossocial, e tem como objetivo estimular o aleitamento materno, incentivando o contato precoce e a presença constante da mãe junto ao recém-nascido. A mãe é orientada a realizar a extração manual do leite junto à incubadora e a oferecê-lo ao filho com a ajuda da equipe (Ministério da Saúde, 2017, p .23)

Desta forma o Método Canguru abrange questões como os cuidados técnicos com o bebê (manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados com luz, som, dor); o acolhimento à família; a promoção do vínculo mãe/ bebê e do aleitamento materno; e o acompanhamento ambulatorial após a alta. (SPEHAR, 2013).

Estudos realizados em hospitais que praticam o Método Canguru demonstraram que o volume de leite diário é maior nas mães que realizam o contato pele a pele com seu bebê. É sabido também que as mães que fazem esse contato mantêm a amamentação de seus bebês por um tempo maior.

O método funciona em três etapas desde o pré-natal, como descreve o documento de atenção humanizada lançado pelo Ministério da Saúde no ano de 2017;

                                                                                                                                                            a primeira etapa do Método Canguru tem início ainda no pré-natal da gestação de alto risco, tendo continuidade na internação do recém-nascido pré-termo na Unidade Neonatal. Nessa etapa os pais devem ser acolhidos pelos profissionais e serem informados sobre todas as condições de saúde do filho; Na segunda etapa o bebê permanece de maneira contínua com sua mãe, que participa ativamente dos cuidados do filho. Isso a deixa mais segura e estimulada a permanecer com o bebê na posição canguru o maior tempo possível; Na terceira etapa, o bebê vai para casa e é acompanhado, juntamente com sua família, pelo Ambulatório do Método Canguru, situado em seu hospital de origem. Todos também passam a ser acompanhados na Unidade Básica de Saúde, num cuidado compartilhado até atingir o peso de 2,5kg. (Ministério da Saúde, 2017, p .25)

O Método Canguru traz inúmeros benefícios para os pais, a família, os bebês pré-termo e para a equipe de saúde. Entre os fatores que se destacam, estão: o favorecimento do vínculo entre mãe/ filho; estímulo do leite materno; redução do estresse e a dor entre outros.

Dados de uma pesquisa com 97 mães em Oxford com o objetivo de pesquisar sobre quando a mãe sentiu amor por seu filho pela primeira vez evidenciou que s sentimentos amorosos e únicos dos pais por seu filho iniciaram ou aumentaram depois que eles puderam ter um momento tranquilo e privado junto a ele. Durante a posição canguru, temos momentos especiais para que isso aconteça. (Ministério da Saúde, 2017, p.94)

Observa-se então que é fundamental a realização do presente estudo, pois é importante avaliar a influência do método canguru no aleitamento materno de recém-nascidos prematuros. Assim como identificar os benefícios da amamentação para os mesmos, a partir das reflexões de autores que através de bases teóricas demonstram a realidade vivenciada entre mãe e filho que amamentam e realizam o canguru.

Materiais e Métodos.  

• Tipo de Estudo

Para alcançar o objetivo proposto, foram utilizados como metodologia pesquisa bibliográfica, de natureza exploratória, através de trabalhos já publicados, artigos científicos e textos nas bases de dados Scielo, Pubmed e Ministério da Saúde. Disponibilizados em meios eletrônicos.

• Amostra

Para o critério de amostra utilizaram-se os seguintes descritores: método canguru, aleitamento materno, recém-nascido. (Como recomendado do DeCs).

• Critérios de Inclusão e Exclusão

Sendo assim, os critérios de inclusão utilizados para realização do presente estudo foram: pesquisas que abordaram sobre o aleitamento materno e o método canguru, publicadas em idiomas português e inglês em formato de artigo e arquivo nos últimos dez anos.

Como critério de exclusão foram descartados os trabalhos que não apresentavam versão completa nas bases de dados e nas bibliotecas pesquisadas bem como publicações que não contextualizavam a respeito do método canguru e aleitamento materno, em idioma inglês, português, espanhol, artigos que apesar de pesquisados com as mesmas palavras-chaves, não abordavam sobre a temática aqui apresentada.

Os artigos e as produções passaram por avaliações que atenderam aos critérios de inclusão, sendo assim, escolhidos para este estudo, da seguinte forma: leitura do título e resumo; que condizendo com a temática do trabalho, eram selecionadas para a realização da leitura do restante da estrutura como: leitura da introdução, metodologia e conclusão, visando buscar a relação direta como o objetivo de estudo, identificando a coerência relacionada a questão norteadora.

Resultados

Foram encontrados dez artigos que contextualizavam sobre o tema, porem diante da leitura e resumos dos mesmos, foram excluídos quatro, selecionando então apenas seis para realização do estudo. No quadro abaixo encontra-se a listagem dos seis títulos utilizados para o levantamento bibliográfico desta pesquisa.

Na tabela 1 demonstramos como se deu a seleção dos artigos utilizados nesta revisão.

Quadro 1: Fichamento dos artigos selecionados

Discussão

Nos títulos selecionados observamos que o 01 e 03 descrevem sobre a importância da amamentação e como a mesma é essencial na vida dos bebês para que os mesmos cresçam saudáveis com menos riscos de adquirirem doenças.

O leite materno está repleto de ingredientes vivos, como células-tronco, glóbulos brancos e bactérias benéficas, além de outros componentes bioativos, como anticorpos, enzimas e hormônios, que ajudam a combater infecções e evitar doenças, contribuindo para um desenvolvimento normal e saudável (VICTORA 2016). É importante ressaltar que o ato de amamentar um bebê vai além da rotina de alimentação realizado pela mãe, pois é nesse momento que acontecem a troca de carinho, aconchego e amor o que é essencial para o desenvolvimento emocional da criança.

Graças aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infecções, ocorrem menos mortes entre as crianças amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno poderia evitar 13% das mortes em crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por causas preveníveis (BRASIL, 2015). Segundo estudo de avaliação de risco, no mundo em desenvolvimento poderiam ser salvas 1,47 milhões de vidas por ano se a recomendação de aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado por dois anos ou mais fosse cumprida.

É importante ressaltar também que esses títulos enfatizam sobre o papel dos profissionais de saúde e dos pais no processo de amamentação alertando que todo profissional de saúde que faz assistência a mães e bebês deve saber observar criticamente uma mamada.

Não basta ao profissional de saúde ter conhecimentos básicos e habilidades em aleitamento materno. Ele precisa ter também competência para se comunicar com eficiência, o que se consegue mais facilmente usando a técnica do aconselhamento em amamentação. Aconselhar não significa dizer à mulher o que ela deve fazer; significa ajudá-la a tomar decisões, após ouvi-la, entendê-la e dialogar com ela sobre os prós e contras das opções (Ministério da Saúde, 2015, p.39)

A posição canguru foi apontada nos títulos 02, 04, 05 e 06, relataram sobre atenção humanizada, sobre implantação do método canguru no Brasil, assim como considerações essenciais sobre a amamentação e como tais fatores contribui positivamente no desenvolvimento de bebês.

O método em questão faz parte das políticas de saúde fornecendo Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso, sendo reconhecido nacionalmente/ internacionalmente. Em sua totalidade o método em si tem a intenção de acolher, dar apoio à família e aos recém-nascidos diante dos desafios. É importante ressaltar que a mãe depois do nascimento do bebê precisa se sentir amparada. Durante o tempo em que a mãe necessita estar tão disponível para o recém-nascido,

o apoio da família a faz se sentir amparada. A presença do companheiro, em todo o processo da internação, reforça e nutre todos os investimentos que ela realiza em relação ao filho. Portanto, o pai deve ser estimulado a colocar a criança em posição canguru, permanecer pelo período que for possível na UCINCa. Isso propicia a todos (mãe, pai e bebê) uma saudável interação compartilhada. (Ministério da Saúde, 2017, p.67)

Ainda nos títulos 05 e 06, verificou-se o impacto do leite materno no primeiro ano de vida, e a importância do mesmo na dieta de bebês, principalmente nos de baixo peso.

No entanto, apesar dos conhecidos efeitos benéficos do aleitamento materno (AM) 4, sua prevalência nesse grupo é muito baixa quando comparada à de bebês de termo, nascidos com peso adequado. (CIOCHETTO, 2023)

Compreende-se então que os recém-nascidos, experimentam, em suas primeiras horas e em seus primeiros dias de vida, sensações diversas daquelas que são possíveis para a grande maioria dos RNs de termo. O contato corporal, a comunicação, os cuidados pele a pele que poderiam ser oferecidos por seus pais são postergados ou, se ocorrem, podem possuir nuances especiais marcadas pela estranheza, pela preocupação e até tristeza materna e paterna. Isso preocupa o grupo de profissionais do Método Canguru, que reconhece a importância vital da experiência da continuidade e da proximidade pais-bebê para o desencadeamento das primeiras formas de contato que irão conduzi-lo, junto às suas figuras principais de cuidado, a uma relação afetiva estável e permanente. As relações iniciais entre o RN e seus pais são consideradas o protótipo de todas as relações sociais futuras, o que exige de todos nós cuidadoso manejo.

Conclusão

A presente pesquisa busca demonstrar a importância da amamentação e do Método Canguru para recém-nascidos prematuros ou de baixo peso, enfatizando a qualidade do cuidado de forma humanizada, como um método somatório e não substitutivo.

De forma literária este estudo mostrou os benefícios do leite materno e como foi importante a implantação do Método Canguru nas unidades de saúde. Portanto, o método deve ser inserido desde à atenção básica, numa fase anterior ao nascimento dos bebês, através da identificação de gestantes de alto risco, visto que para que isso aconteça é essencial que haja relação entre família X profissionais da saúde.

Espera-se que este estudo possa incentivar novos pesquisadores a escrever sobre a temática abordada, promovendo assim reflexão de profissionais da saúde e sociedade sobre aas etapas do MC, a acessibilidade ao mesmo. É necessario a criação de políticas públicas voltadas para a implementação do MC em mais redes de hospitalares e maternidades brasileiras.

Referências

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Alves, F. N., Azevedo, V. M. G. de O., Moura, M. R. S., Ferreira, D. M. de L. M., Araújo, C. G. A., Mendes-Rodrigues, C., & Wolkers, P. C. B. (2020). Impacto do método canguru sobre o aleitamento materno de recém-nascidos pré-termo no Brasil: uma revisão integrativa. Ciência & Saúde Coletiva, 25(11), 4509–4520. Disponivel em:  https://doi.org/10.1590/1413-812320202511.29942018. Acesso em:14 de nov. 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. 112 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 23).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido: Método Canguru: manual técnico / – 3. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 340 p.

CABRAL, P. P.; BARROS, C. S.; VASCONCELOS, M. G. L. de, JAVORSKI, M.; PONTES, C. M. Motivos do sucesso da amamentação exclusiva na perspectiva dos pais. Rev. Eletr. Enf. [Internet], 15(2), p. 454-62, 2013. Disponível em:< https://revistas.ufg.br/fen/article/view/16996>. Acesso em: 12 de out. 2023.

CIOCHETTO, C. R., BOLZAN, G. de P., & WEINMANN, A. R. M. (2023). Influência do Método Canguru sobre o aleitamento materno, a introdução da alimentação complementar e a qualidade da dieta, no primeiro ano de vida. Revista De Nutrição, 35, 1–12. Disponível em: https://periodicos.puc-campinas.edu.br/nutricao/article/view/8639.   Acesso em :14de nov. 2023.

Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº. 693, de 5 de julho de 2000. Norma de atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso. Diário Oficial da União 2000.

Organização Mundial da Saúde. Evidências científicas dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2001.

Schanler RJ. Outcomes of human milk-fed premature infants. Semin Perinatol 2013.

SEVERINO, A. J. Metodologia do Trabalho Científico. São Paulo, SP: Cortez, 2007.

Spehar MC, Seidl EMF. Percepções maternas no Método Canguru: contato pele a pele, amamentação e autoeficácia. Psicol Estud 2013; 18(4):647-656.

Victora CG et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016;387(10017):475-490.

Vitolo MR. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2015.

CAPÍTULO 11

AMPLIAÇÃO E DIVULGAÇÃO DO ACESSO AO DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) DE COBRE EM ITUMBIARA GOIÁS

EXPANSION AND DISSEMINATION OF ACCESS TO THE COPPER INTRAUTERINE DEVICE (IUD) IN ITUMBIARA GOIÁS

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.11

Submetido em: 23/11/2023

Revisado em: 28/11/2023

Publicado em: 05/12/2023

Neiquiele Ferreira Faria Portilho

Faculdade ZARNS, Itumbiara-GO

http://lattes.cnpq.br/3518204713743109

Allícia Dias Rezende

Faculdade ZARNS, Itumbiara-GO

https://lattes.cnpq.br/1133040320425804

Maria Laura Soares Silva

Faculdade ZARNS, Itumbiara-GO

https://lattes.cnpq.br/3896291181820758

Ana Clara Ribeiro Mendes

Faculdade ZARNS, Itumbiara-GO

http://lattes.cnpq.br/8069900745819624

 Kailanny Vittória dos Santos Pinheiro

Faculdade ZARNS, Itumbiara-GO

https://lattes.cnpq.br/0415199823495648

Rogério Pacheco Rodrigues

Faculdade ZARNS, Itumbiara-GO

http://lattes.cnpq.br/2257826494280397

Flávio Borges de Gouvêa Júnior

Secretaria Municipal de Saúde, Itumbiara-GO

http://lattes.cnpq.br/3769833468805897

Resumo

Introdução: Na disciplina de META II, na subturma B2 foi proposto a execução do Arco de Maguerez no Centro de Atenção Integrada a Saúde (CAIS). Objetivo: analisar um problema presente na realidade da área ginecológica e propor uma intervenção para a resolução dessa problemática. Método: foram executadas as etapas do arco de Maguerez: observação da realidade, pontos – chaves, teorização, hipóteses de solução e aplicação na realidade. Resultados e discussões: promoveu-se a divulgação do Dispositivo Intrauterino (DIU) de cobre disponibilizado pelo SUS no município de Itumbiara-GO e constatou-se a falta de informações sobre o método contraceptivo pela população feminina em fase reprodutiva, contrapondo a lei de planejamento familiar e podendo ocasionar gravidez indesejada. Conclusão: o método permitiu atenuar o déficit de conhecimento acerca do assunto através da divulgação com diferentes instrumentos metodológicos, estimulando o interesse de diversas mulheres pelo DIU de Cobre.

Palavras-Chave: DIU; Saúde da mulher; Método contraceptivo; Segurança reprodutiva; SUS.

Abstract

Introduction: In the META II discipline, in subclass B2 it was proposed to execute the Maguerez Arch in the Integrated Health Care Center (CAIS). Objective: to analyze a problem present in the reality of the gynecological area and propose an intervention to resolve this problem. Method: the stages of the Maguerez arc were carried out: observation of reality, key points, theorization, solution hypotheses and application in reality. Results and discussions: the copper Intrauterine Device (IUD) made available by the SUS in the county of Itumbiara-GO was promoted and there was a lack of information about the contraceptive method among the female population in the reproductive phase, opposing the planning law family and may lead to unwanted pregnancy. Conclusion: the method made it possible to alleviate the lack of knowledge on the subject through dissemination with different methodological instruments, stimulating the interest of several women in the Copper IUD.

Keywords: IUD; Women’s health; Contraceptive method; Reproductive safety; SUS.

Introdução

No Brasil, as ações do planejamento familiar são asseguradas pela Lei n° 9.263/1996, e conforme definido pelo Art. 2° ela é a regulação da fecundidade, de modo que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole (BRASIL, 1996, art. 2).

Em contrapartida, a insegurança reprodutiva é um fator que afeta diretamente o planejamento familiar e a qualidade de vida da mulher, principalmente as mais vulneráveis no que diz respeito a gravidez não planejada, que alcançam até 55,4% dos casos, e aumento da mortalidade materna no Brasil. Mesmo com o uso de contraceptivos, muitas mulheres ainda optam pelo aborto, destacando a necessidade de conscientização em saúde reprodutiva (BARRETO et al., 2021).

O Dispositivo Intrauterino (DIU) de cobre é um dos métodos contraceptivos mais utilizados pelas mulheres em todo o mundo, por sua segurança, com 99% de eficiência, alta durabilidade, de até 10 anos, e facilidade na utilização. No entanto, apesar de ser um dos métodos disponíveis de forma gratuita no Brasil e por apresentar baixo custo para o Sistema Único de Saúde (SUS), a utilização do DIU de cobre conta com um índice fraco na rede pública de saúde. Por conta disso, são encontrados problemas que compactuam com a baixa implantação do dispositivo (BARRETO et al., 2021).

A evolução e aprimoramento do método de concepção DIU, se tornou um conceptivo altamente eficaz para a saúde da população feminina. No entanto, os mitos acerca do método e a falta de informação e incentivo sobre ele, o torna pouco difundido no Brasil (PEREIRA; CARDOSO; BATALHÃO, 2021).

É importante ressaltar que é papel da Atenção Primária, enfatizar e promover a manutenção da saúde. Embora muitas vezes os médicos ginecologistas forneçam atenção preventiva para a gravidez indesejada, existem vários aspectos dessa atenção que podem ser melhorados, como por exemplo a propagação das informações relacionadas aos métodos contraceptivos, principalmente os fornecidos pelo SUS (BEREK, 2008).

Além disso, é importante informar às mulheres sobre os riscos e efeitos colaterais associados aos métodos contraceptivos. Que apesar de serem seguros, são métodos escolhidos de forma individualizada, pois podem apresentar riscos na taxa de ocorrência de efeitos. E vale lembrar que a utilização do DIU não protege as mulheres contra as infecções sexualmente transmissíveis (LUZ; BARROS; BRANCO, 2021).

Desta forma, o objetivo deste trabalho é relatar a experiência de graduandos de medicina a partir da aplicação do Arco de Maguerez acerca da ampliação e divulgação do dispositivo intrauterino de cobre no município de Itumbiara-GO.

Relato de Experiência

Esse Relato de Experiência trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa, realizada na disciplina de Métodos de Estudos e Trabalhos Acadêmicos II (META II), desenvolvida por estudantes de medicina do 2º período da Faculdade ZARNS de Itumbiara (GO), com o intuito de amenizar a problemática identificada no CAIS.

Pautada na Metodologia do Arco de Maguerez, sendo um método de ensino aprendizagem a partir da vivência prática e análise dos problemas observados na realidade que posteriormente terá sua possível resolução através de uma estratégia. O Arco de Maguerez possui as seguintes fases: observação da realidade e a identificação dos problemas, os pontos chaves, a teorização, as hipóteses de resolução e a aplicação à realidade (SOUSA; NUNES, 2023). Que serão descritas em seguida (Figura 1):

Figura 1: ilustração das etapas do arco de Maguerez.

Fonte: Autoria Própria.

• PRIMEIRA ETAPA: OBSERVANDO A REALIDADE

Para dar início a primeira etapa do Arco de Maguerez, a subturma B2 foi dividida em grupos e instruída a realizar uma observação generalizada da realidade, de modo que fosse possível identificar aspectos a serem desenvolvidos e melhorados no Centro de Atenção Integrada a Saúde (CAIS).  À princípio foram identificadas várias problemáticas encontradas no local, entretanto muitos eram estruturais e não havia meios para solucioná-los. Porém, houve destaque foi o fato de haver uma gama de adolescentes gestantes, com faixa etária entre 14 e 17 anos.

 A partir da 2° visita ao CAIS, a área focal que houve destaque para o grupo em questão, foi a de ginecologia e obstetrícia, pois, a presença de muitas jovens gestantes ainda era instigante. Muitas delas em situações de vulnerabilidades e desinformadas ao acesso à métodos contraceptivos, inclusive do DIU de cobre, pela falta de informação nas Unidades de Saúde.

• SEGUNDA ETAPA: IDENTIFICANDO OS PONTOS-CHAVES

Foram levantados, a partir das observações, os postos-chaves, ou seja, questões que precisavam ser levantadas para a melhoria do problema em questão, nesse caso, a falta de orientação familiar, utilização incorreta de métodos contraceptivos, uso de métodos não eficazes, a falta de informação e divulgação por parte dos profissionais de saúde, pois, os mesmos não dialogam com a paciente sobre os métodos contraceptivos, sobretudo o DIU de cobre fornecido pelo SUS.

Ademais a displicência por parte da Secretaria Municipal de Saúde também contribui para a omissão de conhecimento do método. Este é um método reversível, não hormonal, bastante eficaz devido a sua segurança e apresenta uma longa durabilidade.

• TERCEIRA ETAPA: TEORIZANDO

Ao perceber o problema surgiram diversas indagações do porquê dos acontecimentos observados anteriormente. Assim, foram buscados em plataformas de pesquisa materiais complementares que compactuam com a proposta elaborada.

            No cenário atual, existem diversas barreiras para o acesso ao DIU que fazem com que as usuárias tenham uma baixa procura ao método, seja por desconhecimento, por falta de divulgação do seu fornecimento pelo SUS, ou ainda devido aos mitos acerca do DIU.  Apesar do aumento no uso de contraceptivos, a oferta de métodos irreversíveis (laqueadura / vasectomia) e métodos hormonais (orais ou injetáveis) é bem maior em comparação aos outros métodos existentes (SOUZA, 2020).

            A qualificação dos profissionais da Atenção Primária à Saúde, para instruírem sobre os métodos disponíveis pelo SUS e ofertarem métodos reversíveis e não hormonais é uma ação estratégica e fundamental para garantir a saúde sexual e reprodutiva das usuárias (SOUZA et al.,2020). Dessa forma, evitando a disseminação de informações falsas sobre a ação do DIU e desmistificar suas crenças, como por exemplo que se trata de um método abortivo e que sua inserção provoca infecções (ABREU et al., [s.d.]).

• QUARTA ETAPA: IDENTIFICANDO HIPÓTESES DE SOLUÇÃO

Nesta fase foi feito a elaboração de alternativas viáveis para solucionar os problemas que foram identificados a partir da observação da realidade, como políticas públicas, campanhas de orientação, maior capacitação médica visando o aumento da propagação de informações.

            Tendo em vista o desconhecimento prévio das mulheres na fase reprodutiva sobre a utilização e disponibilidade do DIU de cobre pelo SUS, foram utilizados meios de comunicação virtuais e presenciais, buscando alcançar o máximo de mulheres possíveis para dar visibilidade ao acesso deste método contraceptivo. Dessa forma, contribuindo para a segurança reprodutiva, prevenindo a gravidez indesejada.

• QUINTA ETAPA: APLICAÇÃO À REALIDADE

Na execução da aplicação do projeto foi realizada a divulgação da informação da disponibilidade do DIU de cobre pelo SUS, bem como sua eficácia e a utilização, de forma gratuita através de bate-papo no Podcast com uma ginecologista, para sanar todas as dúvidas em relação ao método contraceptivo. Também, por meio de um banner disponibilizado no CAIS, o qual foi utilizado para abordar e discutir com as mulheres que aguardavam seu atendimento. Além disso, em posts feitos no instagram, em roda de conversa com adolescentes feita em um bairro periférico do município e panfletos informativos deixados nas 22 Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Município, houve a efetiva propagação do conhecimento acerca do problema em questão.

Ao final dessa última etapa, a informação atingiu um número significativo de mulheres em fase reprodutiva e todo esse contexto auxiliou na melhoria da procura do método na rede pública, o que contribuirá de forma positiva no planejamento familiar.

Resultados e Discussão

A proposta do projeto foi divulgar a disponibilidade do DIU de cobre pelo Sistema Único de Saúde, de forma descentralizada e gratuita, com a finalidade de prestar informação nas mídias impressas, digitais e sonoras, para assim garantir a segurança reprodutiva das mulheres, principalmente em se tratando de adolescentes e mulheres com vulnerabilidades.

         Portanto, a intervenção utilizou o banner (Figura 2) explicativo para abordar as mulheres presentes no CAIS, e foi possível constatar que a maioria das mulheres na fase reprodutiva, não possuíam o conhecimento acerca da disponibilidade gratuita do DIU de cobre pelo SUS, bem como a sua utilização e a sua eficácia.

Alguns questionamentos foram levantados sobre a utilização do método e sua disponibilidade na Unidade de Saúde, de modo que as respostas foram fornecidas em primeiro momento. Especialmente uma paciente que demostrou grande interesse no assunto compartilhou o seguinte depoimento:

“Eu estava pensando em fazer laqueadura, porque eu não sabia do DIU e nem que ele era oferecido pelo SUS. ”

Assim, foi concluído o objetivo de ofertar informações pertinentes em relação a disponibilidade do método contraceptivo em questão, no qual é um método reversível, de grande segurança, fácil utilização e longa durabilidade. O tal desconhecimento acerca da sua utilização e sua disponibilidade pelo SUS ocasiona a falta de acesso ao método e consequentemente gravidez indesejada, gerando impactos sociais e psicológicos.

Figura 2: Banner explicativo sobre o DIU.

Fonte: Autoria Própria.

­­Considerações Finais

A vivência desta prática permitiu desenvolver um processo de observação-reflexão-ação no contexto assistencial, a partir da aplicação do Arco de Charles de Maguerez, divulgando e ampliando as informações sobre a disponibilidade do DIU de cobre pelo SUS.

Durante a sua aplicação, foi possível concluir que muitas pacientes não tinham o conhecimento prévio da disponibilidade do referido método contraceptivo pelo SUS, nem tão pouco das informações de utilização e eficácia sobre tal. Além disso, a propagação das informações acerca do assunto, estimulou a curiosidade e a manutenção do interesse das pacientes em fase reprodutiva.

Ademais, foi observado a transformação da realidade durante o desenvolvimento do tema, ao divulgar as informações através de vários meios de comunicação, pois contribuíram para facilitar o acesso das pacientes ao método contraceptivo DIU de cobre, e dessa forma garantir a segurança reprodutiva, protegida por lei, principalmente das mulheres em situação de vulnerabilidade.

Assim, salienta-se a contribuição dessa metodologia, a partir da definição da problematização através do Arco de Maguerez, que proporcionou a análise da realidade do cenário da saúde pública de Itumbiara-GO, além de proporcionar a ampliação do conhecimento acerca da saúde da mulher para os estudantes participantes.

Agradecimentos

Agradecemos a instituição de ensino, Faculdade ZARNS de Itumbiara (GO), a médica ginecologista e docente da instituição de ensino, Dra. Regiane Paleari, pela participação no Podcast. Também, ao Cento de Atenção Integrado à Saúde (CAIS), pela colaboração para realização das atividades. Por fim, ao orientador pelos ensinamentos e correção do projeto.

Referências

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